授课课件 上消化道出血.ppt

延边大学临床学院内科学教研室 朴熙绪 上消化道出血诊断的确立 应注意的问题 1，排除消化道以外的出血因素 （1）来自呼吸道的出血 （2）口鼻咽喉部出血 （3）进食或药物引起的黑粪 2，判断上消化道还是下消化道出血 （1）呕血提示上消化道出血 （2）黑粪多来自上消化道出血，也可来自高位小肠乃至右半结肠 （3）血便多来自下消化道出血，也可来自上消化道 出血严重程度估计和周围循环状态判断 血压和心率是判断周围循环状态的关键指标： 平卧位改座位时血压下降15－20mmHg和心率上升10次/M以上提示血容量明显不足－紧急输血指证 收缩压低于90mmHg，心率大于120次/M伴面色苍白，四肢厥冷，烦躁不安或神智不清提示已进入休克状态－需积极抢救 呕血和黑粪频度和量对出血量估计的价值 Hb, RBC, HCT对失血程度判断的价值 下消化道出血－病因 肠道原发疾病 1，肿瘤和息肉 2，炎症性病变：感染性肠炎 炎性肠病 其他：抗生素相关肠炎 坏死性肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎 3，血管病变 4，肠壁结构性病变 5，肛门病变 全身疾病累及肠道：白血病和出血性疾病；风湿性疾病；淋巴瘤；尿毒症肠炎；腹腔邻近脏器浸润或脓肿破裂侵入肠腔。 下消化道出血－诊断 除外上消化道出血—常规胃镜检查除外 下消化道出血的定位及病因诊断 1，病史： 2，体格检查： 3，实验室检查： 4，内镜及影像学检查： 5，手术探查 下消化道出血－诊断步骤 不明原因消化道出血诊断步骤 不明原因消化道出血定义：胃镜肠镜检查不能确定出血来源的持续或反复消化道出血 出血停止期：小肠钡剂检查 出血活动期：放射性核素扫描或腹腔动脉造影 上述结果阴性： 胶囊内镜或小肠镜检查 如出血不止危及生命：剖腹探查 下消化道出血－治疗 一般急救措施及补充血容量 止血治疗 1，凝血酶保留灌肠 2，内镜下止血 3，血管活性药物：血管加压素：生长抑素 4，动脉栓塞治疗 5，紧急手术治疗 病因治疗：药物，内镜或择期外科 临床与实验室检查提供的线索。 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血 情况；出血后24～48h内进行。 X线钡餐检查。 其他检查：选择性动脉造影、ECT、胶囊内镜及 小肠镜检查—小肠出血； 上消化道持续大量严重出血，胃镜不能安全进行或因积血不能判断出血灶－选择性动脉造影 出血的病因诊断 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁）。 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全等）。 本次出血量大或短期内反复出血。 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）。 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象（暴露血管或溃疡面血痂）。 治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 卧床休息； 保持呼吸道通畅； 吸氧； 禁食； 严密监护和观察 生命体征 呕血黑粪情况 Hb、RBC、Hct，BUN 中心经脉压 心电监护 一般急救措施 积极补充血容量 急检血型和配血；尽快建立有效静脉通道；配血过程中先输平衡液或糖盐水； 一般输浓缩红细胞；严重活动性大出血输全血 紧急输血体征： 1，改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快。 2，失血性休克。 3，血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%。 药物止血 缩血管药物：血管加压素； 扩血管药物：硝酸甘油。 联合用药：血管加压素+硝酸甘油。 特利加压素 生长抑素及其拟似物：14肽天然生长抑素 8肽生长抑素拟似物 气囊压迫止血： 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎。 外科治疗： 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术。 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射 疗法、上止血夹。 手术治疗： 介入治疗：血管栓塞治疗（内科无效，不能内镜，