ECMO的建立和管理MAQUET原厂培训资料.pptVIP

目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。 抗凝个体化原则。 明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。 ECMO中抗凝理念 * * ? MAQUET * 抗凝管理 预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注肝素20～60U/(kg·h); 无活动出血：ACT维持在160～200s 有活动出血：ACT维持在130～160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。 参考APTT ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。 * 肝素管理 持续泵肝素 稳定后测ACT/1-3小时 禁止单剂量单次给药 肝素加减：根据ACT、APTT、出血等的情况 初始剂量：100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵 * 肝素监测 ACT TEG APTT Price Cheap Expensive More exp Site Bedside Bedside Lab，Bedside Sample Whole blood Whole blood Plasma Measures Whole blood clotting Whole blood clotting Intrinsic and common pathways * * ? MAQUET * 心功能支持为主的ECMO流量 V-AECMO 辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量 根据血压、尿量、血管活性药物判定 逐渐减流量，相对固定于合适流量 一般不建议长时间全流量辅助 * ? MAQUET * 呼吸辅助为主的流量 V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧浓度相对较高 肺休息 呼吸机参数调整：压力、 FiO2↓ * ? MAQUET * 气流量的设置 V-V 模式 ; FiO2 : 0.6 -1.0 气 : 血 ? 1：1-2：1 V-A 模式 ; FiO2 : 0.6 , 气: 血 ? 1 : 1-0.5:1 * ? MAQUET * 调节气流指标 根据血液PCO2调节气流量 根据血液PaO2\ PvO2 、SvO2调节氧浓度 还要考虑血流量、Hb等因素 * ? MAQUET * 体温监测与控制 心肺功能支持 鼻咽温35.5℃-36.5℃ 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不干涉发热 适时阻止高热 * ? MAQUET * 水、电解质酸碱平衡 动脉血 静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH＞7.3 PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV) PaCO2 35-45mmHg SvO2 65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测 左手--灌注 右手—心肺功能 * ? MAQUET * ECMO患者的镇静 减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗 间断清醒 * ? MAQUET * V-AECMO脱机指标 心脏：SaO2↑,血压↑，心电图正常 超声心脏收缩舒张正常 ECMO流量小于心输出量的10-20％ 药物 * ? MAQUET * V-VECMO脱机指标 肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2↑，PaCO2↓ ，气道峰压↓ V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化 * ? MAQUET * ECMO的撤离 撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低 * ? MAQUET * 开始阶段 建立ECMO 肝素负荷量 开始可尽量提高流量，改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠