(内科学教材）15.216.1肺炎2016七年制副本.pptxVIP

肺 炎重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 黄仕聪概 述肺炎的定义：是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。分类一、根据解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎2.小叶性肺炎3.间质性肺炎二、根据病原体分类细菌性肺炎：常见细菌 非典型病原体病毒性肺炎：真菌性肺炎：寄生虫性肺炎：三、根据发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）健康护理相关肺炎(health-care acquired pneumonia,HCAP)免疫低下宿主肺炎(immunocompromised host pneumonia,ICHP)诊 断一、病史和体格检查Who病人的基本情况When5WWhere暴露和发病时间区分社区和医院WhyHoW发病原因和诱因病情变化和特点三、病原学检查2. 下呼吸道标本 人工气道 支气管镜：吸引、防污染毛刷、BAL 肺穿刺三、病原学检查3. 血和胸液 无菌体液 培养 特异性高 阳性率低4. 免疫血检测 特异性的抗体、抗原5.分子生物血技术 基因诊断 PCR技术治 疗经验性治疗与目标值了结合熟悉抗菌药物的药理知识 合理选药，正确使用PK、PD 参考指南、结合本地区耐药情况选择药物社区获得性肺炎CAP的定义： 亦称院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。CAP的病原学：门诊：肺链、支原体、流感嗜血、衣原体、病毒住院：肺链、衣原体、军团菌ICU： 肺链、金葡、G－、流感嗜血CAP的临床表现急性起病咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血畏寒、发热、寒战、头痛、厌食、肌肉酸痛老年人不典型。CAP的辅助检查1.白细胞计数增高2.C-反应蛋白（CRP）：增高3.PCT增高 诊断细菌性感染，评估严重程度和预测预后，指导抗菌药物的使用。CAP的诊断标准1. 新出现或进展性肺部浸润性病变；2. 发热 ＝38oC；新出现咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；4. 肺实变体征和（或）湿性啰音；5. 白细胞10X109/L 或4X109/L伴或不伴核左移。1 + 2～5中任何一项，除外其他原因，即可诊断CAP。CAP的病情评估CURB65计分法 新出现的意识障碍（confusion）尿素血症（ureamia）:BUN7mmol/L,即20mg/dl呼吸频率30次/分 （respiratory）血压（blood pressure）舒张压60 mmHg 收缩压90mmHg。年龄 =65岁111110～1分 居家治疗 2 分 住院治疗=3 分ICU重症肺炎诊断标准主要标准：1. 有创机械通 2. 脓毒性休克需要血管加压素次要标准：1. 呼吸频率30次/分； 2. PaO2/FiO2 = 250； 3. 多叶肺浸润； 4. 意识模糊，定向力障碍； 5. 高尿素血症（尿素氮=20mg/dl）； 6. 感染致白细胞减少； 7. 血小板减少； 8. 低低温； 9. 低血压需要积极的液体复苏。符合一项主要标准或者3项次要标准，即可诊断为重症肺炎医院获得性肺炎HAP的定义： 亦称医院内肺炎，是指在患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而是入院=48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而在出院后48小时内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最常见。呼吸机相关肺炎（ventilatory associated pneumonia,VAP） 是指建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械通气治疗48小时后发生的肺炎。HAP/VAP的病原学：轻、中度和早发性（入院或接受MV5天）：肺链、流感嗜血、MRSA、敏感的肠杆菌科细菌重症、晚发和免疫低下宿主：耐药G－杆菌、MRSAHAP的感染来源和途径：一、误吸（aspiration）口咽部定植菌吸入是最主要的来源和途径。二、气溶胶吸入（inhalation）雾化吸入器污染病毒性肺炎传播的主要途径。结核、军团菌、曲霉菌多见。HAP的诊断发热、白细胞增高和脓性气道分泌物3项中具备2项，加上肺部新的或进展性浸润病变。 简单，特异性低病情评估与CAP类似。MDR（multiple drug resistance）危险因素：1.近90天内接受过抗菌药物治疗或住院；2.本次住院=5天，或MV=7天；3.定期到医院静脉滴注药物或透析治疗；4.居住在护理院或长期护理机构；5.免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗；6.所在社区或ICU存在高频率耐药菌。HAP的预防与控制：1.防止误吸：半卧位、镇静