(内科学教材）5.心力衰竭.ppt

* (三)脑纳肽检查 不支持心衰: BNP35ng/L, NT-proBNP125ng/L BNP, NT-proBNP显著升高，或降幅30%，均预示心衰预后不良。 * 三　实验室及辅助检查 ㈠　X线检查 ㈡　超声心动图 ㈢脑纳肽检查 (四)放射性核素检查 ㈤　核磁共振成像（MRI）检查　 ㈥心·肺吸氧运动试验 (七)创伤性血流动力学检查 (八）血常规，肝功，心肌酶学检查等 * 四　诊断及鉴别诊断 ㈠　诊断：综合病因、症状、体征及客观检查而作出诊断。 　病　因 风湿性心脏病 病理解剖　 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心脏增大 病理生理 全心衰竭 心律 心房纤顫 心功能分级 III级 * ㈡　鉴别诊断 1．支气管哮喘 　　心脏病史 年龄 过敏史， 体位 肺部听诊 * 2．肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿 　　无基础心脏病体征 　　无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 * 3．心包积液、缩窄性心包炎 　　病史 心脏及周围血管体征 　　超声心动图确诊。 * 五　治 疗 (一) 病因治疗 1．基本病因的治疗 2．消除诱因 (二) 改善血流动力学 1、减轻心脏负荷 ⑴　休息 ,监测体重,3天内体重增加2Kg以上-----液体储留 ⑵　限盐: 轻度:2-3g/d, 中重度2g/d ⑶　利尿剂 * 利　尿　剂 (1)　噻嗪类利尿剂：以氢氯塞嗪最常用。 (2)　袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表。 (3)　保钾利尿剂：常用的是螺内酯(安体舒通)，另外有氨苯蝶啶和阿米诺利(amiloride)： (4) 托伐布坦（苏麦卡）: 集合管的水抑制剂 * 五　治 疗 (一) 病因治疗 (二) 改善血流动力学 1、减轻心脏负荷 ⑴　休息 ⑵　限盐 ⑶　利尿剂 ⑷　血管扩张剂 * 血管扩张剂的应用 (1)　小静脉扩张剂： 　以硝酸盐制剂为主。 硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate, 消心痛） (2)　小动脉扩张剂 * 扩张小动脉的药物 哌唑嗪：很快出现耐药性难以发挥疗效； 乌拉地尔(urapidil) 双肼屈嗪(dihydralazine，肼苯哒嗪) 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂：用于心衰效果也不佳，特别是短效制剂甚至增加并发症和死亡率。 ACEI：除了其扩张管作用外，尚有更多的有利作用，广泛用于临床。 * 五　治 疗 (一) 病因治疗 (二) 改善血流动力学 1、减轻心脏负荷 2、增加心肌收缩性 　　洋地黄类药物 　　非洋地黄类药物 * ⑴　洋地黄类药物 　　　可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有作用。 * 1)　药 理 作 用 ①　正性肌力作用 　　 ②　负性频率作用 迷走兴奋作用 Na＋—K＋ATP酶 K＋ Na＋ Na＋—K＋ATP酶 K＋ Na＋ Na＋ Ca2＋ * 2) 应用洋地黄的适应证： 心力衰竭和（或）心房颤动等快速性室上性心律失常。 对冠心病、高心病、慢性心瓣膜病及先心病所致的慢性心衰效果较好。 对于贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等所致心衰治疗效果欠佳。 肺心病效果不好且易于中毒，慎用。 * 3)　禁忌症 洋地黄中毒 预激综合征伴心房颤动 病态窦房结综合征 Ⅱ度或高度房室传导阻滞 单纯舒张性心力衰竭 窦性心律的单纯二尖瓣狭窄无右心衰竭 急性心肌梗死 肥厚性梗阻型心肌病 * ４) 洋地黄制剂及剂量 （1） 地高辛 0.125-0.25mg/d （2）毛花甙丙 （3） 毒毛花甙K * 4) 洋地黄中毒及其处理 住院病人发生率约为10％～20％。 （1）影响洋地黄中毒的因素： 用药安全窗很小； 心肌缺血、缺氧； 水、电解质紊乱特别是低血钾； 肾功能不全 与其他药物的相互作用，如胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒。 * （2）洋地黄中毒表现： 各类心律失常； 胃肠道反应如恶心、呕吐； 中枢神经的症状，如视力模糊、黄 视、倦怠等，（用地高辛时十分少见）。 洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。 * （3）洋地黄中毒的处理 立即停药。 对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用