(内科学）上消化道出血2005讲解材料.pptVIP

病情观察 呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 液体复苏 早期跨毛细血管再充盈使间隙液缺乏而不是血管床内。对间隙液的补充是早期治疗的目的。 白蛋白和全血输注后保留于血管内，既不能补充间隙液的缺乏，并可阻止肾素激活及钠潴留。 急性失血时晶体液可以满足复苏的需要，当出血更加严重，则应选用胶体液快速补充血管内容量。 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 胆道出血 EST术后出血 食管贲门黏膜撕裂综合征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症 毕II式术后出血 胃血管增生不良 失血后的机体反应 对健康成人，失血15％并不需要静脉补充液体，对此机体的反应可分为3期： Ⅰ期：在失血开始后1小时内，间隙液进入毛细血管，这种“转移”或毛细血管的再充盈可持续36～40小时，容量可达1L。液体从间隙液移去造成间隙液缺乏。 Ⅱ期：失血激活肾素系统，使肾脏潴钠作用增强。由于钠主要分布于细胞间隙，钠潴留增加可补充细胞间隙的体液不足。 Ⅲ期：在出血发生几小时内，骨髓开始产生红细胞，但取代失去的红细胞的过程较慢，每天约产生15～50ml细胞容量，因此完全补充失去的红细胞约约需2个月左右。 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 失血性外周循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 出血量的判断 热皮肤较冷皮肤可多保留500ml血 出血400ml可无症状 心率、脉搏最敏感，血容量减少10％即能反映 BP要到血容量减少15～20％，出血量估计600ml才开始下降 尿25ml/h时，表示肾脏微循环不良，收缩压70mmHg，排尿停止 Hct每增加1％，估计血浆丢失100ml，间质液损失400ml 失血300ml，Hb下降1g 用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%） 出血量的判断—根据临床症状 无症状：失血量10～15％（出血400～600ml），可有体位性心动过速； 轻度失血：25～25％（800～1200ml），出现心慌（100次/分），头晕。面色苍白，口干，冷汗，SBP90～100mmHg，脉差小； 中度失血：30～40％（1200～1600ml），出现烦躁不安，四肢冷湿，紫绀，休克，HR100～120次/分； 严重失血：40～50％（1600～2000ml），出现淡漠，意识障碍，昏迷，无尿，重症休克，HR120～140次/分，或脉搏不能触及 出血量的判断—根据血常规 在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，血常规值可以暂时无变化。 组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 出血量的判断—根据大便隐血试验 胃内摄入3～5ml血，OB阴性；7ml，OB阳性，持续3天；10～20ml，大便变色；50～80ml，出现黑便，（大便含5％血）；100ml，柏油样便； 鲜红色血遇酸2～3分钟变黑，遇碱8分钟变黑； OB假阳性：和肉、肝、肾、胰、绿蔬菜、大黄、酚酞、氯化钙等摄入有关； 出血量的判断—根据血尿素氮水平 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高 出血后数小时BUN开始升高，24小时达高峰，出血停止三天后恢复正常； 轻度出血BUN不变，中度出血BUN升高7.10mmol/L，重度