医学信息学教材chapter4 电子病历.pptVIP

颜红梅 生命科学与技术学院 Email: hmyan@uestc.edu.cn Tel主要内容;1、什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。; 2、使用病历的目的是什么？ 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。 ;3、纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。;5、电子病历的概念;从电子病历包含的信息内容来看 从时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期 从内容上强调健康信息和包含多种类型的信息 从电子病历系统的功能来看 强调了电子