解读-ssc-脓毒症和感染性休克处理指南讲解课件.pptx

解读 ssc 脓毒症和感染性休克处理指南郑州京美医院 综合内科 张家振1.1背景脓毒症(Sepsis)是宿主针对感染的全身性不良反应，若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症，其中患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克（septicshock），严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达百万，其中至少有四分之一患者最终不治而身亡，因此，对全球人类健康构成了重大威胁。 经过各国学者多年来的艰苦探索，在该组综合征的病理生理机制和诊治方面均取得了显著进展，一些临床干预措施能够有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率，但是，这些成果并没有得到广泛推广应用，公众对其知晓程度和了解情况普遍欠缺，其诊断和治疗极不规范和统一。1.2历史沿革在此背景下，2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲重症医学会第15届年会上，三个国际性学术团体—欧洲重症医学会（ESICM）国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会（ASCCM)共同发表“巴塞罗那宣言”倡导启动一项全球性计划，即 SSC运动（surviving sepsis capnpaign),拟通过系列活动，力争达到5年内使严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南是SSC的重要内容之一。第一版《严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南》于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新， 通过对指南理念和内容的推广和贯彻，已经在全球范围内极大地改善了脓毒症和感染性休克的临床处理，并显著降低了病死率。在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，又发表了指南的更新版（2012版），发表于《重症监护医学》杂志。1.2历史沿革SSC指南是国际性合作的结果，认可和支持新版指南的国际学术团体又有所增加，目前已达到27个。中华医学会重症医学会和中国病理生理学会危重病学委员会也成为鉴名团体。新版指南于今日所能获得的最新科学证据，提供了严重脓毒症和感染性休克临床处理的最新理念和基本原则，为临床医生提供了重要的参考依据，必将为广大患者带来临床获益。新版指南的全部建议划分三部分：第一部分为直接针对严重脓毒症的处理；第二部分为针对重症患者的一般处理，并优先考虑严重脓毒症的处理；第三部分为儿科的考虑。现对前两个部分的主要建议内容进行介绍。2.1初始复苏2.1.1推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏（组织低灌注定义为经初识液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L）最初6h复苏的目标为；（1）中心静脉压8—12mmhg;（2）平均动脉压65mmhg;（3尿量 0.5ml/kg.h;（4）中心静脉血氧饱和度70%或混合血氧饱和度65%（1C）。2.1.2乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（2C）2.2感染的诊断2.2.1若不显著延迟（45min）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本（1C）；2.2.2可采用1.3B-D葡聚糖（G试验），半乳甘露聚糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断（2C）;2.2.3及时进行影像学检查，已明确感染源（UG）2.3抗菌药物治疗2.3.1对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患者（1C），应于识别后1h后静脉给予有效的抗菌药物；2.3.2初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个所有可能病原体（包括细菌.真菌或病毒）具有活性能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能（1B）；2.3.3对于初始似有感染而后续无感染的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物（2B）; 2.3抗菌药物治疗2.3.4对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多耐药病原菌（例如不动杆菌和铜緑假单胞菌）感染的患者，应经验性联合抗感染治疗（2B），经验性治疗不应超过3-5d.一旦了解细菌的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）2.3.5抗菌药物治疗疗程为7-10d，对于部分临床反应慢，感染灶未能引流，金黄色葡萄球菌菌血症，某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的（2C）. 2.4感染源控制 2.4.1应在做出诊断后12h内进行控制感染源的干预（1C） 2.4.2须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段（UG） 2.4.3在血管内导管可能感染原因时，应去除导管（UG） 2.5感染的预防 建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎（2B）2.6液体治疗 2.6.1进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B） 2.6.2 反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟二基淀粉进行液体复