急性冠脉综合征诊治进展讲解课件.pptx

急性冠状动脉脉综合征（ACS）最新诊治进展安顺市中医院黄智晶2018年03月31日目录引言定义病因机制临床表现诊断鉴别诊断治疗参考文献引言心肌梗死时世界范围内致残、致死的主要原因之一。准确定义心肌梗死对患者及时而有效的救治具有重要意义。时间就是心脏，随着各地胸痛中心的成立，急性心肌梗死(AMI)一旦确诊就可得到有效治疗。现就AMI的相关诊断及治疗综述如下：定义急性冠状动脉综合征(ACS)：是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 。非ST抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)：包括UA和NSTEMI，为急性胸痛，但无持续ST段抬高的一组临床症候群。心电图呈持续性或一过性ST段压低（＞0.05mV）或病理性Q波（电压≥同导联R波的1/4，除III导联时间＞ 0.04s 外，其余导联时间≥0.04s。 ）、T波倒置，T波扁平、T波假性正常或心电图无变化，结合检测心脏肌钙蛋白可作出NSTE-ACS的诊断，并进一步区分为NSTEMI及UA。相关心电图如下：非ST段抬高型急性心肌梗死心电图V4-V6导联ST段压低非ST段抬高型急性心肌梗死心电图V7-V9导联异常Q波非ST段抬高型急性心肌梗死心电图完全性左束支传导阻滞，ST-T改变非ST段抬高型急性心肌梗死心电图III、avF异常Q波，ST-T改变定义STEMI：是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。 STEMI心电图表现为2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高（ST段抬高的标准为： 在V2-V3导联40岁以下男性ST段抬高≥0.25mv，≥40岁男性ST段抬高≥0.2mv，女性ST段抬高≥0.15mv；在其他导联男、女性ST段抬高≥0.1mv。）。有文献报道：V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），也考虑冠脉闭塞； V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.05mv提示后壁心肌梗死。可以不出现Q波，不必因为Q波存在改变再灌注治疗。相关心电图如下：ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性下壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性右室心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性右室心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性前间壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性前间壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死ST段抬高型急性心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死心肌梗死定位病因病因少部分不稳定心绞痛发作有明显的诱发因素：（1）增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或心律失常；（2）减少冠状动脉流血：低血压；（3）血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。病因促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2.在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。机制机制临床表现按症状发生比例由多到少为：持续性前胸剧痛（包括胸骨后及颈咽部）、大汗淋漓、胸闷、放射痛（包括左上肢、右上肢及肩部）、恶心、呕吐、气促、乏力、心悸、烦躁、短时心绞痛多次发作、持续后背痛、黑曚、晕厥、大小便失禁、腹痛等。临床表现NSTE-ACS临床表现:胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈部或颚放射为NSTE-ACS的典型临床表现，可为间歇性（典型持续数分钟）或持续性。传统上区分为3种临床类型：1）长时间（＞20min）静息性心绞痛；2）新发（初发）心绞痛（加拿大心血管学会分级II或III级）；3）既往稳定型心绞痛新近恶化：加拿大心血管学会分级至少III级（逐渐加重的心绞痛）或心肌梗死后心绞痛。患者可伴有出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥等症状。老年NSTE-ACS患者的临床症状更为轻微，且不典型，呼吸困难、晕厥、全身乏力和意识模糊较常见。体格检查多属正常。临床表现临床表现临床表现诊断AMI的基本诊断标准：根据“心肌梗死通用定义”第三版，具备下列条件1中的任一项加条件2中任一项即可诊断。1.检查到心脏肌钙蛋白I或T（cTnI或者cTnT）水平升高和（或）下降，至少有一个检查值超过参考值上限。2.至少具备下列条件之一：1）缺血性症状；2）新出现或怀疑为新出现的心电图明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞；3）心电图出现病理性Q波；4）影像学检查证实有新的存活心肌的丢失或新出现的局部室壁运动异常；5）造影或尸检证实冠脉内血栓形成。诊断AMI临床分型：根据“