胸科手术麻醉讲解课件.pptx

胸科手术麻醉广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙目 录目 录主要功能 完成血液和吸入气的气体交换 供O2，排CO2生理紊乱：胸腔开放 侧卧位 单肺通气 生理功能呼气末吸气时呼气时 生理功能从右心室流出的去氧合的混合静脉血未经肺重新氧合而回流至左心室的过程分 流通气/血流比值(V /Q)麻醉过程中常见的失调原因：无效腔增加通气不足肺内分流增加剖胸引起的病理改变缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)定义：肺循环对缺氧的代偿反应，当肺泡气氧分压低于60mmHg时，肺血管发生快速、可逆的收缩反应，从而纠正肺内通气/血流比例的失衡机制：缺氧时各离子通道对肺动脉平滑肌的直接作用； 缺氧时神经、体液因素作用于血管引起间接的收缩反应； 急性缺氧导致肺血管平滑肌收缩性增强缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)肺动脉压过高或过低低碳酸血症抑制HPV的因素混合静脉血氧分压过高或过低肺部感染血管扩张药、吸入麻醉药 反常呼吸自主呼吸 吸气时 呼气时纵膈摆动自主呼吸 吸气时 呼气时剖胸对循环的影响主要表现为：心排血量降低原因：剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量 纵膈摆动使上下腔静脉扭曲，静脉回流受阻，造成回心血量减少清醒时体位变化的影响 不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响 不同状态的侧卧位对呼吸生理的影响侧卧位双肺通气时肺血流的重新分布肺通气侧肺不张时HPV的百分比目 录照片一般情况吸烟史：戒烟4-8周年龄肥胖手术范围及手术时间既往史和体征有无呼吸道及肺部疾患，过敏史，用药史有无发绀，杵状指，胸廓不对称，气管移位等 肺功能评估呼吸力学气体交换心肺相互作用气体进入肺泡氧气进入血液氧气进入组织呼吸力学呼吸力学主要指标：用力肺活量（FVC）用力呼气量（FEVT%）第一秒用力呼气量（FEV1）FEV1/ FVC最大通气量（MVV）通气储量百分比（VR%）……呼吸力学FEV1 ＜1.5L是肺叶切除的禁忌症FEV1/ FVC ＜50%肺切除的预后差全肺切除的最低标准：FEV1 ＞2L， FEV1/ FVC ＞ 50%MVV ＞80L/min或50%预计值RV/TLC ＜50%，预计术后FEV1 ＞0.8L……呼吸力学术后FEV1预测值（predicted postoperative FEV1,ppoFEV1%）预测开胸术后呼吸并发症最有效的单个检测指标ppoFEV1%=术前FEV1% ×（1－功能性肺组织去除量/100%） 估计功能性肺组织百分比的一种方法是计算被切除的有功能的肺亚段的数量呼吸力学举例：术前FEV1为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为多少？70% ×（1-29/100）=50%高于40%术后呼吸道并发症发生率低低于40%发生严重呼吸系统并发症风险增加低于30%存在高风险气体交换一氧化碳的弥散能力（ Diffusing capacity of carbon monoxide ，DLco）以肺泡膜两侧某气体分压差为1mmHg时，在单位时间内（1分钟）所能通过的气量（ml）来表示反映肺气体交换能力最有用的检测指标意义：发现由于弥散面积减少或肺泡膜增厚等原因引起的弥散功能降低DLco ＜80%预计值者术后肺部并发症增加DLco ＜60%预计值者术后死亡率增加心肺相互作用实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的金标准最大氧摄取量（VO2MAX）则是判断开胸手术预后最好的预测指标VO2MAX ＞ 20ml/(kg.min)，术后并发症少VO2MAX ＜15ml/(kg.min)，术后心肺并发症增加VO2MAX ＜10ml/(kg.min)，难以接受高风险手术爬楼梯试验6分钟步行距离测试（6MWT） 小结开胸术前呼吸功能评估的三步法呼吸力学测定心肺贮备功能肺弥散功能FEV1(ppo ＞40%)MVV,RV/TLC,FVCVO2MAX(＞15ml/kg.min)爬楼梯＞2层，步行时间＞6分钟运动后指氧饱和度下降＜4%DLCO(ppo ＞40%)PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg 小结胸科手术术后麻醉管理术后FEV1预测值＞40%手术室拔管：若患者处于AWaC（清醒、温暖和舒适）状态30%-40%考虑拔管：运动耐量，Dlco，通气血流显影，相关疾病综合评估＜30%逐步脱机：考虑拔管： ＞ 20%并且胸段硬膜外镇痛麻醉前准备戒烟控制气道感染保持气道通畅锻炼呼吸功能低浓度吸氧处理合并症目 录4523 消除或减轻纵膈摆动1基本要求保