ESBLs的治疗策略讲解课件.ppt

呼吸系统及胸腔纵隔ESBLs感染 临床常见致病菌以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表。可引起下呼吸道感染，包括肺实质感染和气道感染。一般分为： 社区获得性肺炎（CAP） 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 医院获得性肺炎（HAP） 呼吸机相关性肺炎（VAP） 肺气道的感染常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重 支气管扩张急诊加重 其他发生在胸腔的感染尚包括脓胸和纵隔炎。 ESBLs引起下呼吸道感染的原因 主要有3种方式: 一种是吸入口咽部定植的细菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌在老年和有基础疾病特别是应用抗生素的患者可以定植在口咽部，这是肠杆菌科细菌引起下呼吸道感染最主要的形式； 其次为吸入污染的气溶胶，主要是沙雷菌和铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌比较少见； 其三是通过菌血症播散到肺部,主要是大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。 下呼吸道的标本，除了有意义的无菌标本如防污染的支气管毛刷、防污染的支气管灌洗等以外，痰液标本易被口咽部细菌污染，必须区分污染、定植和感染3种情况。 呼吸系统及胸腔纵隔ESBLs感染经验治疗 初始治疗:需根据抗生素暴露的种类、强度、频率考虑是否需要覆盖产ESBls肠杆菌科细菌 推荐起始治疗尽量选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦以减少碳青霉烯类的暴露，或者选择不覆盖假单胞菌的碳青霉烯类如厄他培南，待培养结果后根据治疗反应调整用药。 ESBLs肺炎 首选厄他培南1g iv qd，或头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h ， 备选美罗培南/亚胺培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h，或头霉素类2g iv q8h ESBLs肺脓肿、脓胸 首选美罗培南/亚胺培南/帕尼培南0.5g iv q8h/q6h，或比阿培南0.6g iv q8h 备选头孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q6h，可联合氨基糖苷类（阿米卡星10-15mg/kg iv qd） 脓胸患者尽早进行胸腔闭式引流。适时外科手术治疗。 中枢ESBLs感染 首选美罗培南或帕尼培南1g iv q6h或2g iv q8h 备选头孢哌酮/舒巴坦3g iv q6h，或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h，单用或联合磷霉素 脑脓肿如2.5cm，应尽可能手术引流。 尿路ESBLs感染的经验治疗 由产ESBLs 耐药细菌引起的尿路感染呈逐年上升趋势， 急需选择安全有效的治疗药物。 可选择能覆盖ESBL菌的含他唑巴坦、舒巴坦或克拉维酸的复合制剂、头霉素类、呋喃妥因或磷霉素类 重症感染可选择碳青霉烯类。 尿路ESBLs感染的经验 对于伴有菌血症的重症产 ESBLs 肠杆菌感染，首选的药物为碳青霉烯。 社区获得性重症尿路感染，可选择厄他培南； 医院获得性重症尿路感染：宜首选美罗培南/亚胺培南。 治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别? 对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高 对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高 由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可以增加到6 g/天 Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:60–62; Kollef. Respir Care 2004;49:1530–1541 根据PK/PD原则制定给药方案 特点与分类 代表药物 给药方法 时间依赖 （无持续作用） 青霉素类、头孢菌素类、 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨曲南、克林霉素、利奈唑胺等 增加给药次数，缩短间隔；尽量延长TMIC的时间 浓度依赖 （有较好PAE） 氨基糖苷类、喹诺酮类、氟康唑、甲硝唑 提高血药浓度，适当延长间隔时间；莫西沙星、左氧氟沙星、氟康唑、氨基苷类可1日1次给药 介于时间、浓度依赖之间（有一定PAE） 碳青霉烯类、万古霉素 介于两者之间 药效学 第一时间给予恰当治疗 首选杀菌性抗菌药 使用广谱抗生素,联合给药 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据病原学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程 早期足量足疗程 信心选择大扶康 早期足量足疗程 信心选择大扶康 ESBLs治疗策略 概 述 肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta lactamases，ESBLs）。