人工肝血液净化基础讲解课件.ppt

肝素抗凝要点 低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握 用量不足 - 滤器凝血 用量过多 - 出血并发症 选用第 2 代小分子肝素(诺易平) 抗凝作用 小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素 出血并发症 小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素 肝素抗凝要点 体外肝素化 根据病人 PTA 计算初始泵入量, 不同品牌肝素系数不同, 需在实践中摸索 根据跨膜压 (TMP), APTT 调整剂量, 维持APTT 在 90~120 sec之间 PE 时随着置换量增加, 凝血机制改善, 肝素应梯次 (1 000 ml) 增量 术后应用鱼精蛋白中和 要考虑到肝素滤出丢失, 不能 1:1 给予 要注意肝素反跳, 及时追加 出血风险与肝素化方案 出血风险 初始剂量 IU/kg 持续剂量 IU/kg PT sec ACT sec 无 30 10 - 20 60 250 低 15 - 25 5 - 10 45 160 -180 高 10 2.5 - 5 30 120 低分子肝素用量计算公式: 每小时用量 (mg/h) = (40 mg ? PTA%) / h 肝素抗凝要点 低凝血症, PTA 0% 首先进行血浆置换 初始尽可能不用或少用肝素 监测 TMP, APTT, 警惕滤器凝血 门脉高压, 消化道症状明显者 易发生上消化道出血 生长抑素, 第 3 代 H2 受体拮抗剂预防 肝素抗凝要点全血双管凝固时间测定仪 预测个体化肝素量 预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量 检出未被中和的残余肝素量 即时检测 APTT (部分活化的凝血激活酶时间) ACT (活化全血凝固时间) PT (凝血酶原时间), TT (凝血酶时间) FIB (纤维蛋白原) 肝素抗凝要点 术后观察滤器凝血状态 0 级: 无凝血或数条纤维凝血 I 级: 部分凝血或成束纤维凝血 II 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 III 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 0 级, I 级滤器 - 肝素用量合适 II 级, III 级滤器 - 肝素用量不足 无肝素化 充分预冲 彻底排除滤器及管腔内残存空气 2 L 肝素生理盐水 (肝素 2000 U/L) 膜内外对流, 清洗膜孔内, 充分浸泡 引血 无肝素生理盐水冲洗(滤器管路总容积等量) 血液将肝素盐水冲出后再连接静脉管路 滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内 无肝素化 治疗参数 前稀释,血流速度尽可能高 每隔 15 分钟冲洗滤器及管路 1 次 如滤器情况良好, 以后延长冲洗间隔 冲洗液量与滤器管路总容积等量 设置脱水将累计冲洗液量/h 计算在内 高容量前稀释法替代间断冲洗 间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释 急性肝衰竭的预后 可逆性肝衰竭 肝细胞如保留 50% 以上 肝细胞功能“顿抑”-水肿型 虽有变性及功能障碍, 渡过急性期, 肝细胞再生迅速, 可望恢复 不可逆性肝衰竭 肝细胞坏死面积 2/3者, 视野一片荒凉 肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性 存活的肝细胞有重度变性 急性肝衰竭的预后 肝脏再生衰竭 1 周时间, 经 3~5 次连续治疗 PTA ? 30% ?FP ? 7 ng/ml HGF ? 3 ng/ml AKBR (草酰乙酸/?羟丁酸) ? 0.60 肝穿新生肝细胞团块面积 ? 40% 人工肝治疗观念的进展 70 年代 肝脏有强大的再生能力 To buy time for regeneration 80 年代末 肝移植前尚有残存功能的急性肝衰, 及早开始治疗, 有利于肝细胞再生 21 世纪 可逆性肝衰竭, 提供暂时支持 不可逆性肝衰竭, 肝移植的桥梁 北京地坛医院 ICU 配备多种 CRRT 和血液净化设备 全天候 24 h 进行 CRRT 血液净化治疗 北京地坛医院 历史最悠久, 国内最著名的传染病医院 新院定位 以传染病为特色的综合性医院 全国传染病诊断中心, 治疗中心, 培训中心 * 调理素(opsonin), 促进吞噬作用的抗体,促进天然杀伤细胞(natural killer cell)的抗体, 抑制黏附作用的抗体 北京地坛医院应用 血浆灌流进行人工肝治疗 细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasma exchange 分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆 血浆成分 Blood Plasma Convection SMW-S MMW-S PB-S 血浆置换 清除中小分子水溶性毒素能力差 大分子物质 蛋白结合毒素 分布容积小 中, 小分子物质 水溶性 生成快, 弥散强 分布容积广 清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量 血浆置换的沿革 1966年, Sabin, 间断离心式血浆分离 1 例肝硬化肝昏迷 胆红素短暂下降, 意识轻度改善 心血管功能不稳定, 治疗某些血液病 1986年, Preeman, 膜