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第二十章 颅脑损伤（craniocerebral trauma） 概 述 一：分类 ：? （一） 按损伤组层次分类: 1、头皮损伤 2、颅骨损伤 3、脑损伤 （二） 按蛛网膜下腔是否与外界相通: ? 1、开放性颅脑损伤 2、闭合性颅脑损伤 （三） 按脑组织的致伤因素: 1、原发性脑损伤 2、继发性脑损伤 第一节 头皮损伤 头皮的解剖特点： 1、弹性差（不能过多修剪）； 2、供血丰富，易出血，抗感染力强； 3、皮下组织存在垂直纤维分隔，自 行止血困难。 4、帽状腱膜裂开后回缩。 5、存在颅骨导血管，头皮感染可进入颅内。 头皮解剖图 一：头皮血肿 1、皮下血肿 ：特点：小而硬；疼痛；易误诊 2、帽状腱膜下血肿：特点：宽而软；波动明显 ? 3、骨膜下血肿：特点：边缘以骨缝为界 治疗：小血肿：早期冷敷，24小时后热敷 大血肿：穿刺抽吸、加压包扎 二 ：头皮裂伤 可引起失血性休克 着重检查有无颅骨 和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理 清创缝合的时限可放宽至24小时 三 ： 头皮撕脱伤 大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱 可引起失血性或疼痛性休克 治疗：1压迫止血、防治休克、清创、抗感染 2中厚皮片植皮，骨膜被撕脱者，于颅骨 外板多处钻孔至板障，然后植皮 3显微小血管吻合、头皮原位缝合 第二节 颅骨骨折 解剖特点：颅骨分颅盖和颅底，两者分界线为自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘至鼻根的连线，线以上为颅盖，线以下为颅底。 一、颅 顶 骨 颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点。 成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。 小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。 颅 底 颅底又分为： 颅前窝 颅中窝 颅后窝 第二节 颅骨骨折 概念：颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 分类：1颅盖骨骨折与颅底骨折 2线形骨折与凹陷骨折 3开放性与闭合性骨折 开放性和累及气窦的颅底骨折可引起骨髓炎或颅内感染 一、 颅盖骨线形骨折 发生率最高，主要靠X线诊断 注意并发血肿，特别是硬膜外血肿 警惕合并脑损伤 注意开放性颅骨骨折 需严密观察或CT检查 二 、颅盖骨凹陷 见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨 多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折 X线或CT检查 凹陷骨折手术指针 1、 导致颅内压增高者 2 、引起神经功能障碍者 3 、非功能区小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1CM，为相对手术指针 ，可择期手术 4 、大静脉窦处凹陷骨折，手术宜慎重 5 、开放性骨折应尽早手术  三：颅底骨折； 1.临床表现 （1）、迟发性皮下淤血 （2）、脑脊液外漏 （3）、相应颅神经损伤 2.诊断：主要依靠临床表现，可行X线和CT检查 3、治疗方式.：着重观察有无脑损伤，处理脑脊液漏及颅神经损伤 第三节???????????? 脑损伤 一：闭合性脑损伤的机制 1 接触力 损伤范围固定而局限 2 惯性力 损伤范围广泛而分散 3 冲击伤和对冲伤 二：原发性脑损伤与继发性脑损伤 1、概念： （1） 原发性脑损伤：由暴力直接作用发生的脑损伤 （2）继发性脑损伤；指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤(脑缺血.脑水肿.颅内血肿等) 2、区别两者的意义： 原发的预后取决于损伤的轻重 继发的预后取决于处理的早晚 原发性脑损（一）轻型脑伤（脑震荡） 1、概念：脑受暴力作用后发生的短暂性功能障碍 ，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关 2、临床表现： ①意识障碍短于半小时 ②出现逆行性遗忘 ③无定位体征 ④CT、CSF检查正常 3、治疗：对症治疗 （二）弥漫性轴索损伤 1、概念：由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切力 或牵拉力 ，造成大脑白质广泛轴索损伤，可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。 2、部位：大脑半球皮髓质交界处、胼胝体区、内囊区、脑干、小脑、三脑室周围等处 。 3、病理特征：轴索回缩球和轴索肿胀，使皮层与皮层下中枢失去联系 4、临床表现：较长时间的