慢性胆囊炎相关护理查房. .ppt

慢性结石性胆囊炎 主查人： 钱丽娜 倪佳萍 指导老师：姚蓉蓉 护理查房 401床，孙百恩，男性，54岁，浙江嘉兴人. 患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐渐加重的趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部B超示：胆囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊拟“慢性结石性胆囊炎”2011-12-20日收住入院。 入院诊断：西医---慢性结石性胆囊炎，中医--- 胁痛（肝胆湿热）. 病史 体格检查 入院查体：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次／分，BP：112／72mmHg神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，无肌紧张，Morphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹余处无压痛，听诊肠鸣音无亢进移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌红苔黄脉弦滑。 个人史 患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良好，既往健康状况一般， 2年前因“肺隔离症”在嘉兴市武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟10年*半包每天。酒饮酒15年*白酒半斤），无肥腻饮食嗜好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器官疾病史，否认重大外伤史。 家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。 患者入院后予外科Ⅱ级护理。低脂饮食、各项术前常规检查、择期手术治疗。 根据患者病情提出哪些护理诊断呢？ 经一切完善术前准备后，患者12月22日于在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎，术后观患者神志清，精神软，情绪稳定，全身皮肤除切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。患者主诉：切口疼痛3分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听诊肠鸣音未恢复。患者术后予心电监护、面罩吸氧6L/分、补液抗炎对症治疗，术后HR:63次∕分 R:20次∕分 BP:114 ∕ 82mmHg SPO299%。 根据患者情况提出以下护理诊断 P4:清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力 咳嗽有关 P5:疼痛 与手术创伤有关 P6:有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 P7:营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 P8:活动无耐力 P9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、 胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反 应、胆汁性反流性胃炎 护理措施 1、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功能恢复情况。 2、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予流质饮食，3—5天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻。 3、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术后6h病情许可可适当离床活动。 4、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和副作用。 5、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质，并及时报告医生给以换药。 6、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动，并 告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸入、肺叩打，观察呼吸形态。 7、心理护理：保持心情舒畅，告知术后注意事项及疾病转归，使患者树立信心。 8、疼痛护理：根据疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状合理用药，注意疗效。 9、并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。一旦发生胆瘘或出血应及时通知医生处理。 病程记录 12月22日 患者术后生命体征平稳，心电监护： HR:58~63次∕分 R:19~20次∕分 BP:114 ~132 ∕ 80~