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产科护理表格设计与护理管理 深圳市人民医院产科 陈小荷 电 话:0755Email:sz0616@126.com 护理记录 —是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。 [护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料] 护理记录 —是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。 一、我院护理表格设计构思 1、符合广东省病历书写管理规范的要求 采取动态实时记录 注意维护其作为法律依据的严谨性： 及时、准确、客观、真实、完整 2、能及时、完整反映病人治疗效果， 为医生调整治疗方案提供参考依据。 3、简化护士书写，减少护士“写作时间”， 精炼完整，及时完成护理记录，不写 小综述。 4、通用表格与专科表格相结合，降低 印刷成本，减低纸张库存压力。 二、护理表格的设计与使用（一）通用表格 1、入院评估表：收集和记录患者的入院资料，以评估患者的健康状况、心理状况及对疾病和医疗、护理活动的反应。 表格设计主要为选择项，既能提醒护士完成评估，又能便于护士边评估