儿童常用机械通气模式讲解课件.ppt

图9：时相气管内吹气装置示意图 由于TGI通气仍有许多问题有待解决，如TGI时的气道湿化问题，气道平台压及平均气道压略有增高的问题，长时间TGI对气道粘膜可能造成一定的损伤。近两年来国外推出了死腔内气体吸出技术（ASPIDS）。 所谓PAV，是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸呼时比及流速方式）。患者通过改变自己的呼吸用力，也可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变（图）。 PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲线 PAV的原理 让呼吸机所输送的压力支持程度始终与患者所做的呼吸功成比例 呼吸衰竭患者由于基础肺疾病，其呼吸力学已发生改变，表现为肺顺应性减低和气道阻力增加，这增加了患者的呼吸负荷，因此也增加了患者的呼吸功 为了克服弹性和阻力的增加，可用PSV来代偿，即进行弹性减负荷和阻力减负荷。要解决弹性减负荷，只有PS水平随容量的增加而成比例的增加，这种容量-成比例压力支持称之为容量辅助（volume assist，VA）。要用PSV来适当代偿阻力负荷，也只有PS水平随流量的增加而成比例的增加，这种流量-成比例压力支持称之为流量辅助（flow assist，FA）。根据公式 Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA） ＋ATC……………… 公式中：Pmus为呼吸肌产生的压力，Ers 和Rrs为呼吸系统的弹性和阻力；V为容量，V′为流量；VA 和FA为容量辅助和流量辅助，ATC为自动导管补偿（automatic tube compensation，ATC）” ，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管 ）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。为减轻患者的呼吸负荷，即减小Pmus值，除启用ATC功能外，还应给予适当的容量辅助（VA）和流量辅助（FA）。现代高性能的呼吸机能自动监测V、V′、Ers和Rrs。因此也就能决定PAV时的VA和FA值 实施PAV时，可根据患者的基础病理情况，分别选择VA和FA的大小。例如，气道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要给予流量辅助，而顺应性显著减低的患者（如ARDS），可主要给予容量辅助。但VA和FA均不能过高，过高的VA或FA，可导致压力辅助过度，即所谓“脱逸”（runaway）现象。 PAV的操作方法 关键参数：VA、FA。设置VA，FA的方法有：(1)在容量控制通气，没有自主呼吸情况下测出肺的阻力和弹性（保证测定时没有PEEPi）。推荐设置的VA和FA为所测阻力和顺应性的80%。 VA过大发生“脱逸”的表现：“容量高限”连续报警、患者呼吸困难。流量曲线快速升高到高水平，然后突然降低。此时应减低VA直至“脱逸”消失 FA过大常表现为“自动触发”，改变设置流量触发不能纠正。显著的过度FA也可引起“脱逸”，此时应减低FA （2）采用“脱逸”法设置参数。先将FA设为最小，逐渐增加VA直至发生“脱逸”，此时的阈值等于肺胸的实际弹性，然后将设置的VA减低至此阈值的80%。反之，将VA设为最小，调节FA直至出现“自动触发”，改变流量触发不能纠正，或出现压力“脱逸”，然后将FA调低至阈值的80%。（3）根据患者的舒适程度和自身感觉来设置和调节VA和FA。 在初始设置以后仍需监测通气，定期检查是否有“脱逸”情况发生。如在治疗期间顺应性改善，或患者的体位改变影响顺应性，同样可引起设置的VA或FA高于实际的需要，导致“脱逸”现象的发生。 表1 PAV 的 优 点 1．患者舒适，人-机协调最好； 2．患者的通气需要几乎完全可以满足； 3．不会通气过度； 4．可减少或避免应用镇静剂； 5．气道压较低； 6．除了PEEP和FiO2，仅需设置容量辅助和 流量辅助2个参数。 表2 PAV 的 缺 点 和 局 限 性 1．PAV时患者必须有自主呼吸； 2．没有每分通气量的基本保证； 3．设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力 和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和 病情而改变； 4．如果参数(VA和FA)设置不恰当，可能 发生“脱逸”现象； 5．导管漏气可损害PAV的功能。 六、高频通气 高频通气（HFV）的定义 超过正常呼吸频率4倍的机械通气 新生儿: 120次/min 儿童: 60～90次/min 成人: