儿科病历于讲解课件.pptVIP

连云港市第一人民医院 连云港市第一人民医院 儿科入院记录特点 连云港市第一人民医院 儿科入院记录的特点 一般情况 缺婚姻史，加联系人（父母姓名） 主诉：导致第一诊断。 现病史：起病过程、期间处理、处理结果。 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。 个人史 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型