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起 起病与 患病时间 症 症状特点 因 病因与诱因 变 发展与演变 随 伴随症状 诊治 诊治经过 食 一般情况 现病史 七要素 ①起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） ②发病原因和诱因； （因） ③主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症） ④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变） ⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） ⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） ⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用? 治疗的情况及效果如何； （治） 现病史 xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。 患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。 初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期 思考题 请你逐条列出此病历的“现病史七要素” 不遗漏,按顺序,不与现病史混淆 Past History 既往史 ● General health ● Chronic Medical Illness ● Infectious Diseases ● Operations and Injuries ● Previous hospitalization ● Allergies to medications or food 平素体健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩红热”。否认肝炎、结核 等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年2月曾行右 侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过 敏史。 既往史举例 与目前所患疾病 密切相关的情况 Review of systems 系统回顾 ● Respiratory System ● Cardiovascular System ● Gastrointestinal System ● Genitourinary System ● Hematopoietic System ● Endocrine System Metabolism ● Nervous System Psychiatric History ●Bones,Joints and Muscles 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛及呼吸困难等病史。 循环系统：无心悸、气促、心前 区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、 紫绀及高血压等病史。 消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。 余见现病史。 …… 系统回顾 举例 Personal history 个人史 出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每日20支，1983年后戒断。饮少量白酒，每日约1两。否 认性病及冶游史。1996年退休。 ●Place of birth ● Residence ● Nationality and Ethnicity ● Social and Economic Status ● Occupations ● Habits … … Marital history 婚姻史 ● Single ● Married ● Divorced ● Widowed ● Duration of each