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胎盘残留的处理与预防 【关键词】 胎盘残留 胎盘滞留为胎儿娩出后30min胎盘尚未娩出者，约占产后出血的20%左右。虽然胎盘滞留的诊断与处理并不困难，但病人的预后与处理的时间有着密切的关系，近年来由于人工流产率、前次剖宫产率及子宫内膜感染等因素有所增加，故胎盘滞留的发病率也随之上升。 1 胎盘滞留的原因 （1）若胎盘已剥离，但不能娩出，而滞留子宫内及胎盘嵌顿，可能与下列因素有关：①使用麦角新碱或催产素后引起子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环而使已剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内。②粗暴按摩子宫形成狭窄环。③由于膀胱过度充盈，阻碍胎盘排出。（2）若胎盘不全剥离，可见于胎盘粘连与植入，多次实行人工流产，术后产生子宫内膜炎，可引起胎盘全部或部分粘连，由于子宫底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，可致胎盘绒毛侵入子宫肌层则形成胎盘植入。深者绒毛可达浆肌层，甚至穿透浆膜层则形成穿透性胎盘而引起子宫自发性破裂。 2 胎盘潴留的处理 （1）胎儿娩出后，如有胎盘剥离征象，可嘱产妇加腹压或助产者协助娩出胎盘，如牵拉娩出有困难，阴道检查出现狭窄环，可待宫口收缩间期松弛时娩出，胎盘嵌顿于子宫狭窄环以上时，应使用乙醚麻醉松解子宫痉挛部分，则不难用手取出胎盘。（2）如胎儿娩出后30min内仍无胎盘剥离征象，且以往有流产、刮宫史者，应高度怀疑胎盘粘连或植入，可采取以下方法。①应用催产素，可经静脉注入（10U催产素+0.9%氯化钠20ml）或肌注催产素10U或静脉滴入1%催产素以促进子宫收缩，一般胎盘可自然剥离娩出。②若以上方法无效且仍有活动性出血，可行人工剥离胎盘术，取膀胱截石位，更换无菌手套及下敷料，再次消毒外阴，以右手并拢成圆锥形沿脐带经阴道伸入宫腔内找到胎盘边缘，手掌朝向胎盘母体面，以手掌尺侧缘慢慢将胎盘向宫壁分离，另一手放在腹壁上，依骨盆轴方向向下推压子宫体，待子宫收缩时将手慢慢退出子宫腔，完整取出胎盘，并仔细检查胎盘是否完整，防止副胎盘或胎盘小叶、胎膜残留而引起出血。如发现残留应立即寻找遗留部分或择期清宫，术后应用宫缩剂及抗生素，以促子宫收缩并预防感染。③若徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁之间的界限不清，找不到疏松的剥离面不能分离者，有可能是植入性胎盘，不可强行剥离以免损伤宫壁或出现不能控制和产后出血造成严重后果。（3）植入性胎盘的处理：①手术疗法：胎盘植入一旦确诊，首先手术切除子宫，若为剖宫产术，台上发现胎盘植入深肌层，面积较大以切除子宫为宜。若为阴道分娩，故不宜确定植入胎盘的面积及深度，如考虑胎盘植入，经大量宫缩剂及宫腔填塞纱布等处理无效时，在补以血容量同时应尽早开腹行子宫切除术。②保守治疗，据报道胎盘植入面积小，植入浅肌层且无活动性出血者可以保守治疗，笔者此方面经验不足，故不再陈述。 3 胎盘滞留的预防 （1）加强孕期保健工作，做好计划生育，避免多次刮宫，以防宫内感染。（2）助产前检查膀胱是否充盈，如充盈又不能自行排尿者，应行导尿术，以防因尿潴留使已剥离的胎盘滞留宫内。（3）严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术率，减少子宫瘢痕形成。（4）胎儿娩出后，不要急于揉挤子宫或牵拉脐带或盲目应用缩宫素，以免引起子宫峡部异常收缩，出现痉挛性狭窄导致胎盘滞留。 作者单位：151500 黑龙江兰西，兰西县人民医院妇产科 　 作者：郑霞，冯亚琴