合理性评价病历检查表(心内科).doc

合理性评价病历检查表（心血管介入） 参照指南、临床路径、教课书相关内容，还有本次检查病历发现的一些问题，在省二院李处长已制定的新表基础上提出，请参考。 一、诊疗方案 1.诊断排序不合理：如第一诊断为冠心病 不稳定性心绞痛，第二诊断为高血压病3级（很高危）。 2.选取鉴别诊断病种不恰当：如不稳定性心绞痛应与急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、心脏神经症鉴别；急性心肌梗死与急性肺栓塞、主动脉夹层鉴别。 二、合理检查 1.检查时机不合理：如接触病人10分钟内完成心电图检查；急性心肌梗死患者应每日至少一份心电图检查明确患者心电图演变，并指导用药；入院后尽快完成肌钙蛋白等化验和心脏彩超等检查；必要时尽早行冠状动脉造影及冠脉接入治疗。 2.检查报告中出现危急值而未进行报告、处理、复查。 3.检查漏做等其他错误 三、合理用药 ㈠、抗血小板药物应用： 1、适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵急性冠脉综合征：诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性心肌梗死及不稳定性心绞痛。 ⑶稳定性心绞痛：符合《慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》稳定性心绞痛诊断标准的患者。 2、初选药物： ⑴阿司匹林：对于冠心病患者，建议长期口服阿司匹林，如为稳定性心绞痛同时有阿司匹林禁忌症者，可选择P2Y12受体拮抗剂 ⑵P2Y12受体拮抗剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛等，急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上合并应用P2Y12受体拮抗剂。 ⑶GP IIb/IIIa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班，对于急性冠脉综合征血栓负荷较重时，可加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合抗血小板治疗。 3、用药途径： ⑴阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂为口服制剂。 ⑵GP IIb/IIIa受体拮抗剂为静脉制剂，可静脉应用或经导管冠脉内给予。 4、用药方法： ⑴对于急性冠脉综合征患者，给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg负荷量，并给予阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg tid/氯吡格雷75mg qd。 ⑵急性冠脉综合征血栓负荷较重者，考虑给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班，应用方法参照该药物说明书，依据患者体重冠脉内给予负荷剂量后给予静脉泵入维持量。 5、更换药品指征与是否及时 更换指征：氯吡格雷抵抗或反应性低下时可考虑调整为替格瑞洛。 6、疗程： ⑴急性冠脉综合征患者阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂药物组合建议至少应用1年，1年后可依据患者病情减至其中一种药物长期维持； ⑵GP IIb/IIIa受体拮抗剂在血管成形术后维持泵入12-24小时，必要时可延长应用时间，但不建议长期应用。 ㈡、抗凝药物应用： 1、适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵急性冠脉综合征：诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性心肌梗死及不稳定性心绞痛。 2、初选药物： 低分子肝素、肝素、比伐卢定。 3、用药途径： ⑴低分子肝素可皮下注射液。 ⑵肝素可静脉内给予。 4、用药方法： ⑴对于急性冠脉综合征患者可依据患者体重、出凝血情况给予不同剂型的低分子肝素皮下注射q12h。 ⑵急性冠脉综合征患者反复发作心绞痛患者可考虑给予肝素静脉泵入，具体用法参照《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。 5、更换药品指征与是否及时 更换指征：出血并发症、肝素相关血小板减低。 6、疗程： 依据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》指导用药疗程进行应用。 ㈢、质子泵抑制剂应用： 1、适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵应用双联抗血小板等刺激胃黏膜的药物，既往有胃部疾病、女性、高龄等危险因素。 2、初选药物： 雷贝拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑等药物。 3、用药途径： 口服或静脉 4、用药方法： 有胃黏膜损伤风险的患者，依据上述药物的说明书给予口服或静脉质子泵抑制剂治疗。 5、更换药品指征与是否及时 更换指征：出现由于质子泵抑制剂和氯吡格雷联合应用引起的副反应时，应酌情调整药物。 6、疗程： 长期口服。 ㈢、中药注射剂 ⑴无指证：无　 ⑵剂量、溶剂及剂量、滴速、次数：主要包括丹参多酚酸盐、注射用血栓通、红花黄色素、大株红景天、杏芎氯化钠注射液等药物；均有明确要求，见药物说明书 ⑶用药疗程：见药物说明书。 ㈣、抗高血压药 1、适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵高血压患者 2、初选药物： ACEI/ARB类药物、CCB类药物、β受体阻滞剂、利尿剂。 3、用药途径： 口服。 4、用药方法： 冠心病合并有高血压的患者首选ACEI/ARB类药物降压，其次为β受体阻滞剂。 5、更换药品指征与是否及时 更