急性左心衰竭的诊断与治疗讲解课件.ppt

（三）利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。 2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。 疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪25~50mg,bid或螺内酯20~40mg,bid. 利尿剂抵抗 原因 处理 3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。 （四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰的早期阶段。收缩压水平是评估是否适宜用的重要指标。收缩压大于110mmHg者，通常可以安全应用；收缩压在90~110mmHg之间，应谨慎使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。 2.药物种类及用法 1）硝酸脂类药物：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。 静脉应用应小心滴定剂量，密切监测血压，防止血压过度下降。起始5~10ug/min,每5~10min递增5~10ug/min,最大100~200ug/min.亦可使用喷雾剂或舌下含服。硝酸异山梨酯静脉滴注，5~10mg/h,亦可舌下含服。 2）硝普钠 严重心衰和后负荷明显增加者使用硝普钠静脉注入 起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐渐增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。由于降压强效，应严密监测血压，根据血压及时调整剂量长期使用硝普钠由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引起的毒性反应，特别是严重肾或肝功能衰竭的病人。应逐渐减少剂量以避免反跳作用。在ACS引起的AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引起冠脉偷窃综合征。 3)重组人脑利钠肽 扩张动静脉、促钠排泄、抑制RAAS系统及交感神经系统。新活素首先以1.5μg/kg静脉冲击后，以0.0075μg/kg/min的速度连续静脉滴注。最常见的的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等  新活素用法 配制： 0.5mg新活素+生理盐水83.3ml(6ug/ml) 静脉冲击量（ml）=患者体重（kg）÷4 静脉推注速度（ml/h）=0.075×患者体重（kg） 4）乌拉地尔 具有外周及中枢双重扩血管作用，不影响心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。静脉滴注100~400ug/min,可增加剂量，并根据血压和临床状况调整。伴严重高血压者可静脉缓慢注射12.5~25mg. 4.注意事项： 下列情况禁用扩血管药—收缩压＜90mmHg,或持续低血压伴症状尤其肾功能不全的患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。 （五）正性肌力药物 1.应用指征：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药物不能耐受或反应不佳的患者尤其有效。 2.药物的种类和用法 1）洋地黄类 西地兰0.2~0.4mg缓慢静注，2~4小时后可重复0.2mg,伴快速心室率的房颤患者可酌情加量。 禁忌症：1 洋地黄中毒2 舒张性心衰3 高度或三度房室传导阻滞4 房颤伴预激5 风心二狭无房颤6 急性心梗24小时内7.梗阻肥厚性心肌病 2）其他正性肌力药物 说明 多巴胺应用个体差异大，逐渐加量，短期 多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反 应有心动过速，偶可引起心肌缺血 正在使用β-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴 胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常 左孟西旦可用于适用β-受体阻滞剂 患者 3.注意事项 应用此类药需全面权衡 (1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注的表现 （2）血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用 (3)药物剂量及速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗 （4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警惕 （5）血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 五 非药物治疗 （一）IABP 是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧和增加CO的治疗手段 适应症 急性心肌梗死或严重心肌缺血伴心源性休克 伴血流动力