病历书写常见问题分析课件.pptVIP

单项否决：丙级病历 首次病程记录由无资质人员书写； 未在患者入院后8小时内打印的视为缺首次病程记录 缺病程记录的； 麻醉记录单中手术者为无资质人员或无带教人员； 手术记录中术者为无资质人员或无带教人员； 有证据证明病历记录系涂改/伪造/拷贝行为导致的原则性错误； 存在三项乙级病历单项否决。 * 增强保护意识按《规范》规定 谢谢大家 写自己所做的 做自己所写的 * 错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？ 病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。 评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥。 * 错误示例 入院诊断：①毛霉菌性脑膜炎；②肺部感染；③褥疮。 病程记录：今XX副主任医师查房......根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立， 而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。 评析 上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治疗。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。 * 错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。 入院诊断：①重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；②头皮裂伤；③T8-12骨折；④双侧血胸，肺裂伤。 手术记录：......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗，血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6. 术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5....... 评析 患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。 * 错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体检右下肺叩浊，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、八肋为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因逐层麻醉，用12号带硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共600ml，术后用无菌敷料敷盖局部，术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核方面检查，并检测CEA及找癌细胞。 评析 临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分）及操作者姓名，不可与病程记录等混合书写。 * 评析 本例初步诊断疑为肺癌，出院修正诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。 错误示例 主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。 现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗（药名不详）效果不佳，近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：右上肺病变，肺癌？（住院经过略） 修正诊断：右上肺结核。 * 出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《省病历书写规范》。 格式错误，项目遗漏 住院经过记录过简 出院诊断中遗漏次要诊断 出院记录内容不全面或太简单 “出院带药”无药名、剂量和用法 * 错误示例 出院记录：XX