腰椎间盘突出课件篇.pptVIP

腰椎间盘突出的手术治疗 无症状间盘突出并非少见，多半不进展。 为什么有人又症状，而又有人无症状？？？ Stirling发现108例间盘切除标本中47例Lipid S抗原ELISA染色+。 Lipid S抗原存在于G+链球菌细胞膜，用于诊断链球菌感染。→假设：部分有症状的间盘突出与亚临床感染有关？ 选择手术前的思考 * 腰椎间盘突出的手术治疗 有症状椎间盘突出的自然史 在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作– webber,spine,1983;8:131 影像学上，突出物可随时间改变。Delauche-Cavallier发现12月后，21人中突出完全消失有5人，大部消失5人，小部消失4人，无变化7人。 Fraser的10年随访表明，无论间盘突出物存在与否，与临床结果无关。 并非所有患者均可自然恢复 ----首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%---Findlay 选择手术前的思考 * 腰椎间盘突出的手术治疗 手术与保守疗法的比较 126例中66例保守治疗，60例手术，术后1年手术优于保守，4年略优，10年相同– webber,spine,1983;8:131 Malter认为手术比保守多提供半年的健康生活----spine, 1996；21：1048 Hakelius发现手术优势在6月后荡然无存，但在7年随访时，保守治疗者腰痛、复发和病假的时间均多于手术组。 选择手术前的思考 * 腰椎间盘突出的手术治疗 进行性神经损害（马尾综合症和运动障碍）是绝对的手术指征。 自愈性自然史—在初次发作4周内70%的人疼痛减轻，60%重返工作→除马尾综合症和运动障碍外，不宜6周内手术。 保守治疗一般在6月内可有与手术相同的效果 →保守治疗是首选方法，在保守无效时方才考虑手术。 对于晚期的神经功能障碍者，如无痛则无手术价值，因为恢复的可能甚微。 压迫机制不能自然缓解，微创手术效果差 →考虑开放手术。 手术适应症-临床因素 * 腰椎间盘突出的手术治疗 首次发病者复发5%，二次发作者复发20-30%，3次复发70%---多次复发应考虑手术 Macnab标准（五项准则）久经考验是手术的黄金标准 手术适应症-临床因素 * 腰椎间盘突出的手术治疗 影像学因素可能影响手术的效果，但只是相对适应症。 一般认为突出物大小和椎管狭窄是影响因素→突出大，椎管窄，预后差，应考虑手术。 Jensen发现硬膜外粘连和残留或复发间盘并不影响手术结果→不是手术禁忌症 Jensen还发现合并小关节退行性病者手术效果差→需慎重选择手术，可能是相对禁忌症。 手术适应症-影像学因素 争议存在 * 腰椎间盘突出的手术治疗 在采集病史时，了解病人的精神、心理、个性和社会因素对决定手术至关重要。 建议对症状繁多，叙述病史滔滔不绝，对治疗细节过分计较，对手术效果顾虑重重或坚决要求手术者慎重选择手术→先进行心理评分，70分慎重手术， 60分不宜手术。 涉及赔偿问题（工伤、交通事故、他人伤害等）→需慎重选择手术。 手术适应症-患者因素 * 腰椎间盘突出的手术治疗 迅速解除突出物对马尾和神经根的压迫，及时挽救神经功能---急诊手术，48h，残留功能恢复不全难以避免。 迅速的缓解疼痛（1月后缓解疼痛=保守治疗=无效） 尽早的恢复功能和工作，提高生活质量---2周内恢复日常生活能力，3周重返工作。 减少人力资源的浪费和青春的虚度---椎间盘突出多发于30-40岁这一最年富力强的人生时期。 手术的目的 * 腰椎间盘突出的手术治疗 掌握适当的手术时机 运动功能损害及马尾综合症---急诊手术，48h，残留功能恢复不全难以避免 初次发病，保守多有效---保守3月无效再手术 手术最有效的是缓解疼痛---急性疼痛发作期手术 反复发作----尽早选择再发作期手术 压迫机制，多为老年人---择期手术 手术成功要素-术前计划 * 腰椎间盘突出的手术治疗 术前症状来源的精确解剖学定位 症状、体征和影像学定位的符合,例如： 判定疼痛来源后---平片定位手术节段---移行椎 MRI有助于判断脱出髓核的移动情况---决定手术暴露范围，避免遗漏突出物 避免遗漏极外侧型间盘突出 手术成功要素-术前计划 * 腰椎间盘突出的手术治疗 术前解剖学定位的困难问题 腰痛+放射痛≠间盘突出 ---椎间盘造影--非膨隆型 ----遗漏的极外侧型突出 ----椎间孔狭窄---MRI检查 ----侧隐窝第三区狭窄---CT三维重建 腰痛+间盘突出≠ 放射痛 ---椎间盘造影---确定疼痛来源 ---屈伸位平片---合并腰椎不稳 单侧放射痛+对侧间盘突出 ---痛侧神经根封闭---除外椎管外坐骨神经痛 ---间盘造影---确认为该水平椎间盘突出所致 手术成功要素-术前计划 * 腰椎间盘