第21章抗心绞痛及抗动脉硬化药.ppt

第21章 抗心绞痛 与抗动脉粥样硬化药 第一节 抗心绞痛药 心绞痛发病原因 影响冠状动脉供血、供氧的因素 影响心肌耗氧的因素 1.主要因素： 1）心室壁肌张力 2）心率 3）心肌收缩强度和速度 4）每分钟射血时间（每搏射血时间×心率） 2.次要因素——心肌的基本代谢 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 三酰甘油（硝酸甘油） [药动学] 口服首关效应强，生物利用度不足10% 通常舌下给药，可避免首关效应，生物利用度80%，含服后1～2min起效，作用维持20 ～30min 也可经皮肤吸收 [药理作用及作用机制] 1.松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌作用明显 [药理作用及作用机制] 2.改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 降低心室壁肌张力和心室内压，使心内膜层血管阻力降低，有利于血液自外膜层流向内膜缺血层，增加缺血区血流量 [药理作用及作用机制] 2.改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 当冠脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区阻力血管因缺氧，代谢物聚积而处于高度舒张状态 硝酸甘油舒张较大的心外膜输送血管及侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 非缺血区血管阻力大于缺血区，而且输送血管和侧枝血管舒张，迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，增加缺血区血供 [临床应用] 心绞痛 对各型均有效，可预防、缓解心绞痛的发作 急性心肌梗塞 可减少心肌耗氧量，缩小梗死面积 充血性心力衰竭 [不良反应] 继发于血管舒张作用，如面颈部潮红、搏动性头痛、体位性低血压、眼内压升高 剂量过大，反射性兴奋交感神经，心率加快，心收缩性增加，反而加重心绞痛 大剂量可引起高铁血红蛋白血症 连续用药2～3周可出现耐受性，不同硝酸酯类之间有交叉耐受性；停药1 ～2周后耐受性可消失 硝酸异山梨酯和硝酸戊四醇酯 作用与硝酸甘油相似但较弱 可舌下含服，也可口服给药，作用持续时间较久，为长效硝酸酯类 可用于预防心绞痛发作 单硝酸异山梨酯(长效心痛治20) 作用与硝酸异山梨酯相同 无肝脏首关效应，口服吸收迅速完全，生物利用度几乎100% 适用于冠心病的长期治疗和预防心绞痛发作，也适用于心肌梗死后的治疗和肺循环高血压的治疗 二、β受体阻断药 普萘洛尔 [药理作用] 1.降低心肌的耗氧量 使心肌收缩性减弱，心率减慢，减少心肌耗氧量 射血时间延长，心室容积增大，增加心肌耗氧量 综合结果是使心肌耗氧量减少 [药理作用] 2.改善心肌缺血区的供血 心率减慢，舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流入易缺血的心内膜区 非缺血区血管由于β受体被阻断，α受体作用占优势，阻力升高，而缺血区血管因缺氧呈代偿性扩张状态，也有利于血液流向缺血区，改善缺血区血液供应 [药理作用] 3.改善心肌代谢 心肌缺血时，AE分泌增多，使游离脂肪酸增多，游离脂肪酸代谢时需消耗大量的氧，加重心肌缺血缺氧的程度；β受体阻断药可抑制游离脂肪酸的生成 4.促进氧合血红蛋白的解离，增加组织供氧 5.可抑制ADP及AE诱导的血小板聚集，改善心肌血液循环 [临床应用] 用于对硝酸酯类治疗疗效差的稳定性心绞痛，可减少发作次数，对并发高血压或心率失常的患者尤其适用 用于心肌梗死的治疗，能缩小梗死范围 不宜用于冠脉痉挛诱发的变异性心绞痛（阻断β受体后，α受体作用占优势，引起冠脉收缩） [不良反应及注意事项] 用药缓加慢减，以免加重心绞痛发作甚至诱发心梗 支气管哮喘者、高度房室传导阻滞、阻塞性肺部疾病、潜在性心衰、外周血管痉挛性疾病等禁用 三、钙拮抗药 硝苯地平,维拉帕米,地尔硫卓,普尼拉明 [抗心绞痛作用] 1.降低心肌耗氧量 扩展血管，减轻心脏负荷 硝苯地平扩张血管作用较强，应用后可出现反射性心率加快，使心肌耗氧量增加；维拉帕米、地尔硫卓等作用较弱 [抗心绞痛作用] 1.降低心肌耗氧量 抑制心肌收缩力，减慢心率 对心脏的抑制作用以维拉帕米最强，地尔硫卓次之，硝苯地平较弱 拮抗交感神经活性 肾上腺素能神经末梢释放递质的过程中需要Ca2+的参与，钙通道阻滞药抑制Ca2+进入神经末梢，从而抑制递质的释放，拮抗交感神经活性增高所引起的心肌耗氧量增加；其中维拉帕米的作用较强 [抗心绞痛作用] 2.增加心肌的血液供应 扩张冠脉 除直接松弛血管平滑肌外，还可刺激内皮细胞合成释放NO，解除冠脉痉挛，降低冠脉阻力，增加供血；冠状动脉和脑动脉对钙通道阻滞药最敏感 促进侧枝循环开放 抑制血小板聚集，有利于保持冠脉血流通畅 [抗心绞痛作用] 3.保护缺血的心肌细胞 心肌缺血或再灌注时细胞内钙超载，可造成心肌细胞尤其是线粒体功能严重受损；钙通道阻滞药可由于阻滞钙离子内流而减轻钙超载，保护心肌细胞 减少阻滞ATP的分解，抑制黄嘌呤氧化酶的激活和继发性的氧自由