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福建东南标准认证中心 良好农业规范认证 认 证 申 请 书 申请方： 申请号：  申请书填写说明 请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印, 填写内容准确完整，术语规范、字迹整洁、印章清晰。 所有内容请认真、准确填写，不能遗漏。有选择项的，在□内划√或X或涂黑表示选择该项。申请人对所填资料真实性负责； 表格栏目不得空缺（表格不够可另附页），如无内容填“无”，不涉及请填“不涉及”； 法定代表人、填表人签字一律手签； 申请人名称应与所盖印章一致； 联系电话应注明区号； 申请书和附报材料应装订成册，编制页码，所有证件复印件应注明与原件一致并加盖公章；附件中要求的内容如果在体系文件中已有不用重复提供，但应注明； 填写前请仔细阅读我中心公开性文件及相关法律法规要求，填写本申请书，意味着申请方同意公开性文件及相关法律法规的内容； 联系方式 地址：福建省福州市杨桥西路山头角121号 邮编：350002 电话：0591传真：0591网址： E-mail：khb@ 1 概况 1.1名称地址 申请方 网址 注册地址 邮编 1.2联系信息 联系信息 法定代表人 总经理 管理者代表 联系人 姓名 职务 电话 传真 手机 E-MAIL 1.3 已获得的其它认证和荣誉 管理体系 □QMS □EMS 　□OHSMS　□FSMS □HACCP □ISMS　□SPCA 产品 □3C认证 □饲料产品 □GAP □有机 □绿色 □无公害 □其它自愿性产品认证（例如：节能产品、环保产品、防爆产品） 其它荣誉 1.4原注册号及其它相关注册号 序号 内容 注册号码 1 拟注册农场原GAP注册号（如有） 2 监管链中指定的加工者的注册号（茶叶模块，如有） 3 农场范围外进行产品处理者的认证注册号（果蔬模块，如有） 4 运输方的注册号（畜禽模块，如有） 2申请注册信息 2.1基本信息 序号 项目 选项 1 认证类型 □初次认证 □第 次再认证 □扩项 □其它： 2 选项 □选项1 农业生产经营者 □选项2 农业生产经营者组织 3 认证级别 □一级认证 □二级认证 4 认证模块 □茶叶 □大田 □果蔬 □生猪 □家禽 □牛羊 □奶牛 □花卉 □烟叶 □蜜蜂 2.2 认证用标准 序号 标准 1 □GB/T 20014.2 良好农业规范 第2部分 农场基础控制点与符合性规范 2 □GB/T 20014.3 良好农业规范 第3部分 作物基础控制点与符合性规范 3 □GB/T 20014.4 良好农业规范 第4部分 大田作物控制点与符合性规范 4 □GB/T 20014.5 良好农业规范 第5部分 水果和蔬菜控制点与符合性规范 5 □GB/T 20014.6 良好农业规范 第6部分 畜禽基础控制点与符合性规范 6 □GB/T 20014.7 良好农业规范 第7部分 牛羊控制点与符合性规范 7 □GB/T 20014.8 良好农业规范 第8部分 奶牛控制点与符合性规范 8 □GB/T 20014.9 良好农业规范 第9部分 生猪控制点与符合性规范 9 □GB/T 20014.10 良好农业规范 第10部分 家禽控制点与符合性规范 10 □GB/T 20014.11 良好农业规范 第11部分 畜禽公路运输控制点与符合性规范 11 □GB/T 20014.12 良好农业规范 第12部分 茶叶控制点与符合性规范 12 □GB/T 20014.25 良好农业规范 第25部分 花卉和观赏植物控制点与符合性规范 13 □GB/T 20014.26 良好农业规范 第26部分 烟叶控制点与符合性规范 14 □GB/T 20014.27 良好农业规范 第27部分 蜜蜂控制点与符合性规范 2.3农场地址/产品详情（选项1填写） 序号 农场名称 地址 产品（具体到品种） 过程（种植、养殖、繁育、加工、运输、存储、清洗等） 今年生产面积/数量（公顷 / 头 / 只 / 千克） 一次收获还是多次收获（作物） 1 2 3 4 注：植物类产品需要同时注明面积和产量。 2.4 农业生产经营者组织成员名单（选项2填写） 序号 成员名称 注册地址 负责人 联系方式 备注 1 2