β受体阻滞剂在冠心病中的应用_王吉云教学文稿.pptVIP

β受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险 对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次 0 -5 -10 -15 -20 -25 长期治疗 短期治疗 死亡风险 -4% -23% 82项随机对照研究meta回归分析 Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737. 循证医学证据 ??3. 安全性 有证据显示，β受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险，即使在伴2型糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍患者中也是如此。 临床应用??1. 适应证 ST段抬高AMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级） 静脉应用β受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类，B级） 所有的患者急性期后仍应长期口服β受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级） 临床应用??2. 应用方法（1） 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片25～50mg每日2次，或缓释片50～100mg每日1次； 比索洛尔5～10mg每日1次； 阿替洛尔25～50mg每日2次； 普萘洛尔10～80mg每日2～3次 临床应用??2. 应用方法（2） 静脉给药： 美托洛尔首剂2.5mg缓慢静注（5～10分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（5～10分钟），必要时以0.025～0.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔5～10mg静注（3～5分钟），必要时以1～3mg/min维持 静脉给药后均应口服β受体阻滞剂维持 临床应用??3. 注意事项 2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先强调了应用β受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用β受体阻滞剂 β受体阻滞剂的禁忌证 有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压110mmHg、心率＞110次/min等） Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞 对于伴严重的COPD或哮喘、基础心率60次/min的患者, β受体阻滞剂亦须慎用 ST段抬高的MI应用β受体阻滞剂的基本原则 对患者有益，也有风险，但显然利大于弊 既积极又慎重 积极：无禁忌证的患者均可应用； 慎重： 主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂； 应用前必须评估是否有上述禁忌证 β受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从掌握适应证和禁忌证 非ST段抬高的急性冠脉综合征 循证医学证据 早期的荟萃分析表明，β受体阻滞剂可将进展为MI的风险降低13%，另一项早期的回顾性研究显示非Q波MI患者接受β受体阻滞剂死亡风险较低 ?受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的死亡风险 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 生存概率 无β受体阻滞剂，非Q波心梗 无β受体阻滞剂，Q波心梗 使用β受体阻滞剂，非Q波心梗 使用β受体阻滞剂，Q波心梗 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 6 12 18 24 时间（月） 临床应用 非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用(Ⅰ类，B级) 急性期后所有患者均应给予β受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（Ⅰ类，A级） 急性期一般不静脉应用β受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用β受体阻滞剂(Ⅱa类，B级) β受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的MI β受体阻滞剂在冠心病应用的要点 应用的要点 所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β受体阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用 首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min β受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量 美托洛尔平片25～1