重症患者的液体治 张斌课件.pptVIP

重症患者的液体治疗限制与开放 –循症医学策略 青海省人民医院急诊ICU 张斌 2013年8月 西宁 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.” 重症患者的液体治疗策略 重症患者的液体治疗是“限制”还是“开放”的争论持续了十余年，近几年来已经理清的某些共识性意见的结论是： 争论的实质是体液蓄积对预后的影响； 体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象； 巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液。 争论的实质是体液蓄积对预后的影响 争论缘起2001年Rivers等进行的RCT( randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症( sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗( early goal-directed therapy，EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。 Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit fluid management is a matter  of timing. 标准治疗：CVP≥8 ~12 mm Hg、MAP≥ 65 mm Hg EGDT: 6 h达标，ScvO2≥ 70% 结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984 mL vs 3,499±2,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5% vs 30.5%). 争论的实质是体液蓄积对预后的影响 事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(Fluid and Catheter Treatment Trial)研究。 争论的实质是体液蓄积对预后的影响 该试验比较了1000例急性肺损伤( acutelung injury，ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略； 无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863 ml，在休克患者比限制组多7234m1；7天累计体液平衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136 +491ml。 Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。此后，大量文献给予我们的启示是“开放”输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，“开放”输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。 体液蓄积影响AKI患者预后 EGDT后有数项观察性研究，发现体液蓄积伴有死亡率增加的现象，但当时未能有确定性的依据，而且研究大多集中在儿科重症AKI，未有对成人患者的观察报告。首先确定体液蓄积影响患者后果的是Bouchard J领导的PICARD研究组(Program to Improve Care in AcuteRenal Disease study group)。他们的一项观察性研究依照患者每天的显性出入量，用累积出入量之差除以入院时患者的体重，来计算“液体蓄积量”占体重的百分比。 结果发现： 在诊断AKI时液体蓄积10%的患者比10%的患者更加危重，