颅脑创伤麻醉 教程文件.ppt

神经外科麻醉 ——颅脑外伤麻醉 黔南州人民医院麻醉科 何锴 大纲 概述 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 1 2 3 4 5 一、概述 颅脑外伤， 又称创伤性脑损伤（TBI），约占全身创伤的20%，其死亡率（25%）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。 二、颅脑外伤定义和分类 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。 分类： 原发性颅脑外伤 机械撞击、加速、减速、挤压 继发性颅脑外伤 ①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。 三、颅脑外伤的病理生理 中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统 创伤 ICP CBF CMRO2 脑组织缺血 CBF自主调节减弱 血脑屏障破坏 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 CBF 低血压 CPP ICP显著增高 脑组织缺血缺氧加重 脑疝 四、颅脑外伤的麻醉管理 （一）术前评估： 神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。 其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。 全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等。 气道评估 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 气道管理和机械通气：GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。 （1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。 （2）气道建立 （3）机械通气 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： （3）机械通气 目标：PaCO2在4.5～5.0kPa， PaO2＞95?mmHg(13.0kPa)。 其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。 TBI→CBF↓↓←过度通气（ PaCO2＜25mmHg） 加重脑缺血缺氧程度 ：不主张在TBI患者中采用过度通气 对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 监??测 （1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。 （2）神经功能监测 ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、 电生理监测、脑温度监测 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 控制循环稳定 提示：血压下降幅度越大，低血压持续时间越长，死亡率越高；合并低氧血症患者预后较差。 迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡率和致残率的关键因素。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 控制循环稳定 术中低血压的原因分析： 低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿； 术中切开硬脑膜减压：减压反射； 麻醉药物影响； 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。 术中低血压的预防： 甘露醇使用要在血容量充足前提下； 加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量； 改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降； 硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 控制循环稳定 （1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70?mmHg，收缩压＞90mmHg（有说MAP）。 （2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（1：1）； 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。 ※ 4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功 能的不良预后密切相关，应当避免使用。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 控制循环稳定 李力、刘中远等2004 《中国误诊学杂志》 《高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用》 方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液 125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 控制循环稳定 （3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理： 血糖控制： 推荐维持围手术期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L) 体温控制： 多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。 四、颅脑外伤的麻醉管理 （二）术中管理：