颅高压的处理流程 教学文稿.pptxVIP

颅高压的处理流程 广州中医药大学第一附属医院 重症医学科 罗苑苑80% brain tissue10% CSF10% blood 基本概念：颅内压不能改变颅内静脉血挤出颅外1.吸收加快2.排除颅腔颅内压的定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。颅腔是密闭的容器，内容物容积基本恒定：脑组织体积(1400g)脑血容量(150ml)脑脊液量(150ml) 基本概念：颅高压(ICP) 颅高压和脑疝是神经科急诊，称为：“brain code”。正常颅内压： 80-180mmH2O (6-13.5mmHg) 1mmHg=1.36cmH2O颅高压：持续(5min)颅内压升高20mmHg。颅高压和脑疝通常是相关的，但也可独立存在。基本概念：颅内压代偿（8-10%）国 内脑脊液被排挤到脊髓蛛网膜下腔;增加 CSF的吸收; 减少 CSF 的生成；血液被排挤出颅腔;颅高压的病因脑脊液增多 生成多过，吸收减少，回流过多颅内脑血容量增多 CO2蓄积，丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运动中枢脑组织容积增加： 脑水肿： 细胞毒性，血管源性，渗透性，间质性，流体静压性颅内占位病变 颅内肿瘤和脓肿问题2：目前，您所知道的治疗颅高压的药物有哪些？答案：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、大剂量激素。。。 高渗盐！高渗盐，而不是甘露醇，被视为治疗颅高压的标准疗法高渗盐，而不是甘露醇，被视为治疗颅高压的标准疗法高渗盐，而不是甘露醇，被视为治疗颅高压的标准疗法Tier 0(标准方法)保证循环、开放气道、通气支持头位抬高30°或以上以利颅内静脉回流尽量减少诸如吸痰等会升高ICP的刺激如存在发热需要设法降低体温和脑温只可以使用等渗或高渗的静脉液体，如有低钠首先纠正低钠肿瘤或非感染性炎症性病变导致的血管源性水肿首先使用大剂量激素可以安全转运的情况下行头颅CT平扫TIER 1如影像学证实急性梗阻性脑积水，急行脑室外引流(EVD)如存在脑室分流管或EVD装置，引流5-10mL脑脊液0.5-1g/kg的负荷剂量甘露醇静推，监测血浆渗透压情况下可每4-6h重复，血浆渗透压320mosm/kg时疗效不确切短期(2h)的过度通气(PaCO2降至25-35mmHg)可作为临时手段如ICP未控制和或临床脑疝现象未缓解，考虑外科减压术，如手术不合适进入Tier2如ICP控制，复查CT排除病情新的进展TIER 2: 高渗盐2-23.4%的高渗盐可以降低脑水肿和ICP，浓度3%最好走中心静脉(较低浓度可走外周，但需是大静脉，并密切监测渗漏)2项院前研究表明3%和7.5%的高渗盐走外周静脉并未发现局部副反应，因此不能单纯因为未建立中心静脉而不使用高渗盐已证实负荷量的23.4%的高渗盐可降低ICP并逆转脑疝使用高渗盐时每4-6h复查血钠，160mmol/L时获益不明确问题3：但是，我们医院没有3%、7.5%和23.4%的高渗盐怎么办？答案： 2-23.4%的高渗盐均可！南方医用法：10%Nacl注射液配成50ml，半小时内泵完，q3-8h！TIER2：丙泊酚ICU镇静：0.3-0.4mg/kg/h降低CMRO2(脑代谢率)和CBF，从而降低ICP1-3mg/kg负荷量以最大12mg/kg/h的维持量抑制循环，需要补液和或血管活性药物维持of cerebral perfusion pressure (CPP，脑灌注压)部分患者出现代谢性酸中毒、心衰、横纹肌溶解和高甘油三脂血症综合征如Tier2无效，考虑挽救性外科减压术若此时尚未行CT，需行CT明确脑疝和颅高压原因TIER3：戊巴比妥最激进的处理，副作用风险最高，缺乏严格的前瞻性随机试验，建议来源于专家共识戊巴比妥10mg/kg负荷量30min推注，然后5mg/kg/h维持3h，续以1-4mg/kg/h滴定至ICP达标需行持续脑电监护，滴定至ICP达标或EEG爆发抑制达5-20s戊巴比妥持续24-96h，直至导致ICP升高的病因得到解决可致呼吸抑制、循环不稳定、免疫抑制、麻痹性肠梗阻Tier 3：亚低温32-34℃亚低温治疗，可通过体外降温装置或体内输注冰盐水可致寒战、心律失常、脓毒血症、血栓、电解质紊乱Tier 3：过度通气其他治疗失败的患者可考虑通过过度通气达到中度的低碳酸血症(PaCo2为25-35mmHg)需和脑氧监测(颈静脉氧饱和度监测、脑组织氧探头)联合使用，以尽可能降低脑组织缺血风险过度通气6h无获益且可能引起缺血性脑损伤外科减压术内科治疗无效包括：放置脑室引流管、清除轴外病变(硬膜外血症)，切除颅内病变(脑内出血)、移除脑实质(小脑占位)，单侧或者双侧去骨瓣减压术由于局部占位性病变导致神经功能急剧恶化的患者可从外科减压术获益，包括：脑肿瘤，脑脓肿、实质内出血尤其是脑叶或小脑脑外伤引起的弥漫性脑肿胀、班严重脑水肿的卒中、脑膜脑