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危险化学品经营许可证 新办申请书 申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 安全生产监督管理局 制 （一式三份） 企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型 营业执照号 联系电话 邮政编码 法定代表人 主要负责人 从业人员数量 安全管理人员数量 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 现场是否有 危险化学品储存 是□ 否□ 储存场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 占地面积 （平方米） 所处区域 化工集中区 □ 非化工集中区 □ 经营类型 专门从事危险化学品仓储经营带有储存设施经营危险化学品不带有储存设施经营危险化学品经营经营 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 申请经营危险化学品范围 经营 种类 品名 编号 储存情况 是否属于非药品类易制毒化学品 是否属于重点监管危险化学品 是否属于仓储经营 无储存 贮罐储存 库房储存 该品种贮罐数（个） 该品种总储量 （m3） 该品种库房面积 （m2） 该品种总储量 （吨） 剧毒化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 易制爆危险化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 成 品 油 / / □是 □否 □是 □否 □是 □否 / / □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 其他危险化学品 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 备注 说明：1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“√”；有储存的， 区分 贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息。 2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。  《危险化学品经营许可证》审查意见 市安全监管局业务科室意见 审核人： 负责人： 年 月 日 市安全监管局领导审批意见 负责人： （公章） 年 月 日 正副本载明内容 企业名称 企业法定代表人 企业住所 发证日期 证书编号 证书有效期 至 许可范围 批准经营方式 3 1