(病案质控培训班讲义)9.《医疗机构病案相关管理规定（2013年版）》.ppt

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 释 义 山东省立医院 常艳群 ;主要内容;关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知（卫医发〔2013〕31号） ; 本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。;一、修订背景;（二）内容更加详实、具体、完善；与相关法律法规、规范做好衔接；体现新形势下病历管理工作特点。;;;（三）符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护。　　2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序 。;四、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》;第一章? 总则;第三条? 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 适用范围 医疗机构： ;第四条? 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 纸质病历： 电子病历： 电子签名 ;第五条? 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度：;第六条? 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。;第二章? 病历的建立;;第九条? 住院病历应当按照以下顺序排序： 体温单、医嘱单、 入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 运行病历：？ ;病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 出院病历（病案）：？ ;第三章? 病历的保管 ;第十一条? 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条? 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档 。 门诊检查检验结果： 1、及时交由患者保管 2、24小时内归入或录入，首个工作日病历归档;第十三条? 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。　　医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。　　患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 运行病历保管： 出院病历保管：;;第四章? 病历的借阅与复制 ;第十六条? 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 因科研、教学需要查、借阅病历： 人员： 程序： ;第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：　（一）患者本人或者其委托代理人；　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 受理复制或者查阅病历资料的申请人： ;第十八条　医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及居民身份证和授