波依定在心衰患者中的应用体会.ppt

波依定在心衰患者中的应用体会 病例 患者xxx，女性，85岁，患高血压多年，不规律的服用多种抗高血压药物。于5年前诊断为“冠心病”“心力衰竭” ，多次住院 ，于2年前来门诊延续治疗。 当时患者主诉：胸闷憋气，上二楼需休息两次，每次二三分钟。有时夜不能平卧。 病例 体征：Bp：170/80mmHg，HR：80-1，房颤律，心界稍有扩大，双肺底可闻及少许细小水泡音，下肢轻度浮肿 检查：ECG呈细颤，普遍ST-T改变。超声心动图显示左房明显增大，左室稍大，射血分数45%。X光片显示左心饱满，双肺纹理增多。 病例 诊断： 冠心病 心功能Ⅲ级 心房颤动 高血压病2级（高危） 病例 用药介绍： 延续既往降压药物（硝苯地平、氯沙坦）及抗心衰治疗（地高辛、倍他乐克），二周后复诊 效果不明显。 治疗调整加用非洛地平5mg 一日一次，停用硝苯地平。 病例 一个月后憋气等症状明显好转，血压：140/80mmHg，后定期复诊酌情调整其他药物，但始终保留波依定。 半年后各项检查指标明显好转，二年来未在因心血管病住院治疗。 目前仅服波依定、科素亚及欣康等药物，病情稳定，夜能平卧。 影响降压药物选择的主要因素 1.是否有靶器官损害或临床相关病症 2.是否有限制某类降压药使用的临床情况 3.是否与其它必须使用的药物有相互作用 4.临床试验获得的证据强度 5.降压药物供应情况和价格及患者支付 能力 非洛地平的作用： 一、扩张周围小动脉、减轻心脏后负荷 二、扩张冠状动脉提高冠脉血流改善心肌功能 三、高浓度兼有抑制钙调节素，从而干扰细胞内钙的作用，有利改善舒张功能 四、在降压同时改善肾血流，主要影响肾小血管对电解质的转运，有排钠利尿作用。 许多专著、文献都认为该药不仅降压、缓解心绞痛，且能用于心力衰竭的治疗。 波依定高选择性作用于外周血管，靶向治疗高血压 非洛地平 118：1 非洛地平 1.4：1 维拉帕米 7：1 地尔硫卓 非二氢吡啶类 14:1 硝苯地平 二氢吡啶类 血管/心脏选择性 药物 分类 Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2001) 28, 25–27 非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB) Ca2+通道阻滞剂 Ca2+通道 细胞膜 0 与对照相比的变化 % 10 -30 -10 20 30 -20 P0.05 无显著差异 非洛地平 硝苯地平 P0.05 P0.05 总外周阻力 心肌收缩性 (dp/dt) J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10 Suppl 1:S165-8. 非洛地平对心肌收缩力无影响 不同的血管选择性CCB对主要心血管事件的影响不同 1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65; 4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;366:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72; 非洛地平 5-10 mg (n = 11) 治疗后 30 0 治疗前 总外周阻力 unit 10 20 2 治疗后 4 0 治疗前 心脏指数 L/min/m2 治疗后 1500 1000 治疗前 左室收缩性 dp/dt max mmHg/s Drugs. 1985;29 Suppl 2:66-75. P0.001 P0.001 NS 非洛地平短期治疗对充血性心衰患者无不良影响 Ca2+拮抗剂虽有扩张动脉作用，从理论上讲有益于心衰治疗，但对第一代Ca2+拮抗剂维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平和第二代非洛地平、氨氯地平的临床研究资料表明对收缩功能障碍者并不降低病死率。故目前不主张作为抗心衰第一代药物，主要用于舒张性心衰。 对Ca2+拮抗剂抗心衰评估 舒张性心衰： 单纯性舒张性心衰常见于高血压、冠心病某阶段。当收缩期射血功能尚未明显降压，因顺应性降低、室壁僵硬度增加、舒张功能障碍而导致左心充盈压增高、肺的阻性充血。 1、舒张性心衰的严重性不容忽视：流行病的临床研究证实，舒张性心衰在患病率、病死率和因心衰在住院率上与收缩期心衰并