首次护理记录.docx

附表1疼痛评分（Wong-Banker面部表情量表）附表2压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表） 参数感 觉潮 湿活动情况行动能力营 养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写《压疮防治监控记录表一》，外带入压疮或发生压疮填写《压疮防治监控记录表二》。以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 附表3跌倒危险因素量化评估(Morse评分表）评估项目病情分值近3月有无跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器依扶家具行走30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液有20无0步态功能障碍/残疾20虚弱乏力10正常/卧床不能移动0认知量力而行0高估自己能力/忘记自己受限制15评估要求：首次护理评估由当班护士在患者入院本班次内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回后即需完成评估；患者病情发生变化时，随时评估；凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预：10-24分（轻度危险，每周评估一次），25-45分（中度危险，每周评估两次），＞45分（中度危险，每天评估一次）。附表4日常生活能力（Barthel指数评定量表）项目1.进食2.洗澡3.修饰4.穿衣5.控制大便6.控制小便7.入厕8.床椅移动9.平地行走10.上下楼梯完全独部分帮助500555510105需极大帮助0000000550完全依赖0000000000备注：评分≤40分，提示自理能力重度依赖，全部需要他人照护；评分在41-60分，提示自理能力中度依赖，大部分需要他人照护；评分在61-99分，提示自理能力轻度依赖，少部分需要他人照护；评分100分，提示无需依赖，无需他人照护。首次评估在相应量表分值上打“√”