高危儿管理表格.doc

表1 儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家庭住址 联系电话 评估 分度 开始管理日期 结案日期 转归（痊愈、好转、转院、失访 表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 出生史： 早产 低体重 多胎 6个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月 既往患病情况： 检查日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者 身高（cm) 体重（cm) 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有 （药物： 计量： 疗程： 周） 母乳喂养情况：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月 儿童既往患病情况： 检查日期 年龄 Hb(g/L) 存在问题 治疗（药物、计量） 指导 检查者 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足 下肢痉挛 儿童服用VitD: 无 有 （开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 计量： IU/d 儿童既往患病情况： 体征：方颅 肋骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手（足）镯 X型腿 O型腿 血液检查： 血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D: X线检查： 检查日期 年龄 户外互动时间 (小时/日） 存在问题 VitD治疗 （品名、计量） 指导 检查者 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表 地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 编号 登记日期 姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果 高危儿童专案管理记录 编号: 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 转诊单位： 高危因素： 既往患病情况： 转归： 正常 转诊 拒转诊 失访 死亡 结案日期： 年 月 日 检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者