鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程.docx

鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程南京市中西医结合医院护理作业规范与程序文件名称：鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程文件编号：持有部门：儿科制定者：儿科审核者：护理部核准者：护理部修订者：护理部修订日期：核准者：护理部执行日期：版次：鼻饲护理流程操作前准备操作过程操作后注意事项操作前准备1核对医嘱2评估患者：【1】病情，意识状态及合作程度【2】既往插管经历【3】鼻腔情况。3告知患者：操作方法，目的，指导患者配合。4护士准备：洗手，戴口罩。备齐用物，放置合理：治疗车，治疗盘，消毒胃管，镊子，液体石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、（或夹子）、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲饮食（200ml，温度为38~40摄氏度），压舌板、50~100ml注射器、纱布、治疗巾，乙醇、棉签、纱布。操作过程1核对患者2向患者解释3选择适当的体位：昏迷病员应平卧，可坐起者予半坐卧位，无法坐起者予右侧卧位。4颌下铺好治疗巾，放弯盘于方便取用处5清洁插管侧鼻腔　6检查胃管，测量长度7 润滑胃管前端15-20cm8插胃管 ：由一侧鼻腔缓缓插入，手法正确，帮助昏迷患者头部后仰9清醒及昏迷者插管至咽喉部的不同处理方法正确10插管过程中如有发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。11验证胃管在胃内。12固定胃管于鼻翼面颊部13标识胃管及胃管时间，胃管深度14鼻饲：鼻饲前抽胃液，检查是否在胃内，有无胃潴留15鼻饲正确顺序，动作熟练，鼻饲过程中观察患反应16管喂饮食温度适宜：鼻饲液的温度为38-40度。17注射器推注每次不超过200ml或遵医嘱执行18管喂饮食的种类和质量符合病情要求19胃管末端反折，纱布包好，夹紧，固定妥当20安置患者，核对并询问患者感受21拔管：颌下置弯盘，夹紧胃管末端迅速拔出，放入弯盘22安置病人：清洁病人口、鼻及面部，擦拭胶布痕迹，采取舒适卧位，整理床单位操作后1整理用物2按垃圾分类处理用物3洗手4记录插拔管，患者进食及饮食知识指导等情况5做好患者饮食情况的交接班注意事项1留置胃管的患者做好口腔护理，每日两次2硅胶胃管每月更换一次（三）预防及处理　　　1．鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。　　　2．鼻饲液温度以38~40℃最为适宜。室温较低时，有条件者可使月加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。　　　3．注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速一开始40～80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直到病人能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透分子浓度 (3OOmmol/L)的溶液，对于较高渗透分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。　　　4．认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。　　　5．菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。　　　6．腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。　二、胃食管反流、误吸　　　胃食管反流是胃内食物经喷门、食道、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。　　　(一)发生原因 　　　1．体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。　　　2．患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。　　　3．吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。　　　(二)临床表现　　　在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。三)预防及处理　　　1．选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。　　　2．昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。　　　3．对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。　　　4．喂养时辅以胃肠动力药 (吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位 (30～40°)或抬高床头20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。　　　5．误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹