卫生保障学第19章 我国农村基本的 医疗保险制度.pptxVIP

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供卫生管理及相关专业用医疗保障学Medical Security主 编 姚 岚 熊先军副主编 任 苒 李绍华 欧阳静第十九章 我国农村基本医疗保险制度高广颖、陈迎春学习目标掌握——新型农村合作医疗组织管理和运行模式熟悉——新型农村合作医疗制度的建立，成绩、问题以及今后的发展方向。了解——新型农村合作医疗制度的发展历程章前案例莫××是广西恭城瑶族自治县西岭乡的一名农民，今年8月，她在医院检查出患了乳腺癌，被桂林市一家医院收治住院。在医院治疗了24天，花掉了2.3万多元“两万多元，对一个农村家庭来说是一笔不小的开支。而且，这应该还是第一次治疗的费用，病人接下来还要继续做化疗等治疗”。肿瘤医院乳腺癌科医生说:“过去在他们医院，很多病人因为没有后续的费用，做完第一次治疗，后续治疗筹不到钱,都不能按时完成，延误了病情”。而现在，莫××住院花的费用除去起付线的400元以及自费的1135元外，剩下部分已经按新农合的报销比例70%给予了报销，报销金额为1.5万余元，病人自己支付的钱不到8000元。这样，省下的钱又可以支撑她的后续治疗。新型农村合作医疗制度帮助她解决了看病问题。本章主要内容 第一节 新型农村合作医疗的产生与发展 第二节 新型农村合作医疗制度框架与特征 第三节 新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战新型农村合作医疗的产生与发展 ——新型农村合作医疗的建立二、新型农村合作医疗的建立（一）新型农村合作医疗制度建立的必要性 1.财政投入逐年减少，个人医疗负担加重 2.卫生服务需求被压制，卫生服务可及性下降新型农村合作医疗的产生与发展 ——新型农村合作医疗的建立（二）新型农村合作医疗制度产生的制度框架新农合制度的建立新型农村合作医疗（new rural cooperative medical systems）（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。其目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新型农村合作医疗的产生与发展 ——新型农村合作医疗的建立（三）新型农村合作医疗的原则1）以家庭为单位自愿参加的原则。2）以政府财政筹资为主的原则3）保障范围采取以大病为主，兼顾门诊的原则。4）以县级单位为统筹层次的原则。5）采取了“卫生系统经办，各部门协调配合”的原则。第二节 新型农村合作医疗制度框架与特征一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征（一）政府主导型管理体制 （二）卫生部门“一手托两家”的管理 （三）公众参与的监管体系 （四）定点医疗机构为医疗服务提供方的运行体系（五）各部门各尽其责，协调配合的协作体系 新型农村合作医疗制度框架与特征二、新型农村合作医疗的管理模式（一）卫生部门主管模式（二）社会保障部门主管模式（三）商业保险公司参与管理模式新型农村合作医疗制度框架与特征三、新型农村合作医疗补偿模式（一）新农合试点阶段补偿模式 1.单纯大病住院补偿： 2.住院与门诊大病补偿： 3.住院和门诊统筹模式： 4.住院统筹和门诊家庭账户：（二）新农合巩固发展阶段的补偿模式1.门诊补偿从家庭账户向门诊统筹补偿发展。2.提高重大疾病统筹补偿的水平。3.新农合补偿与新医改政策的结合。新型农村合作医疗制度框架与特征四、新型农村合作医疗付费管理方式门诊支付方式改革 1.门诊总额预付 2.门诊总额预算+弹性结算+超支结余共担 3.门诊总额限制 住院支付方式改革 1.按单病种付费：单病种定额付费、单病种限额付费、单病种定额补偿等。 2.按床日付费 第三节 新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战一、新型农村合作医疗的成绩（一）建立了农村医疗保障制度，推进了农村医疗救助制度的发展1.新农合的实施建立了一种农民医疗保障制度2.新农合制度的建立推进了医疗服务救助制度的发展（二）新农合制度所取得的成绩 1.参合率稳步提高，新农合已经实现了全面覆盖2.中央和地方财政支持加大，筹资水平和力度不断增加3.参合农民的受益面和受益程度不断增加4.农民的医疗服务利用率提高，有效地缓解了因病致贫问题5.开展门诊统筹，促进健康水平提高（三）新农合带动了基层医疗卫生机构的发展，农村卫生服务体系得到发展新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战二、新型农村合作医疗存在的问题（一）新农合制度的完善还缺乏有效的法律保障（二）新农合制度还没有建立起长效的筹资机制（三）经办机构的管理能力将成为制约新农合发展的瓶颈（四）新农合基金使用率快速提高，新农合基金面临着超支风险（五）医疗机构费用增长过快是新农合目前面临的重要问题（六）随着新农合的发展，特殊人口的医疗问题有待于进一步完善新型农