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様式第１号（第７条関係） （表面） 　　年　　月　　日 吹付けアスベスト等調査届 　（宛先）小金井市長 届出者 住所 氏名　　　　　　　　　　 法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地 電話番号 小金井市アスベスト飛散防止条例第８条の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 特定建築物の概要 名称 　 所在地 小金井市 用途 　 構造 　 階数?高さ 　 　 敷地面積 ㎡ 延べ床面積 ㎡ 建築確認年月日 　　年　　月　　日 竣工年月日 　　年　　月　　日 所有者等 住所 氏名 電話番号　　　　　　（　　　　） 施工者 所在地 名称 電話番号　　　　　　（　　　　） （裏面） 調査結果の概要 調査会社 所在地 名称 電話番号　　　　　　　（　　　　） 調査年月日 　　　　　年　　　月　　　日 調査結果（多数の者の使用又は利用に供する部分に露出している吹付け材に限る。） アスベスト含有材の有無 有　?　無 アスベスト含有材の種類（該当するものに○を付ける。） ?吹付けアスベスト ?アスベストを含有する吹付け材 使用面積の合計 ㎡ 使用部位 添付資料（　　　　　　） 参考（上記以外でアスベスト含有材が使用されている場合） アスベスト含有材の種類（該当するものに○を付ける。） ?吹付けアスベスト ?アスベストを含有する吹付け材 ?アスベストを含有する保温材 ?アスベスト含有成形板 使用面積の合計 ㎡ 使用部位 添付資料（　　　　　　） 様式第２号（第８条関係） 　　年　　月　　日 吹付けアスベスト等措置計画届 　（宛先）小金井市長 届出者 住所 氏名　　　　　　　　　　　 法人にあっては、その名称、代表者の 氏名及び主たる事務所の所在地 電話番号 　小金井市アスベスト飛散防止条例第９条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 特定建築物の名称 　 所在地 小金井市 所有者等 住所 氏名　　　　　　　　　　　　電話　　　　　（　　　　） 措置の計画 № 吹付けアスベスト等の使用部位 吹付けアスベスト等の種類 措置の実施予定期間 方法 １ 　 　 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 除去?封じ込め?囲い込み ２ 　 　 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 除去?封じ込め?囲い込み ３ 　 　 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 除去?封じ込め?囲い込み ４ 　 　 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 除去?封じ込め?囲い込み ５ 　 　 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 除去?封じ込め?囲い込み 様式第３号（第１１条関係） （表面） 　　年　　月　　日 アスベスト含有建築物等工事実施届 　（宛先）小金井市長 届出者 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称、代表者の　　　氏名及び主たる事務所の所在地 電話番号 　小金井市アスベスト飛散防止条例第１３条、第１７条及び第１８条の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 工事の名称 　 工事の場所 小金井市 工事の種類 解体工事　　?　　改修工事　?　埋設物除去工事 工事予定期間 　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 現場責任者 氏名　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　（　 　　） 石綿作業主任者 氏名　　　　　　　　　　　　　技能講習番号　第 特別管理産業廃棄物管理責任者 氏名　　　　　　　　　　　　　　　資格番号　第 施工者 （法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 住所 氏名　　　　　　　　　　　　電話　　　（　 　　） 建築物等の概要 敷地面積　　　　　　　　㎡ 延べ床面積　　　　　　　㎡ 構造?階数 主たる用途 アスベストの使用状況 吹付けアスベスト等の使用面積　　　　　　　　　　　　　㎡ アスベスト含有成形板の使用面積　　　　　　　　　　　　㎡ 使用部位については別図（　　　　　　　　　　　）のとおり アスベストの措置の方法 除去　?　封じ込め　?　囲い込み （裏面） アスベストの飛散防止方法 施工区画の隔離方法 詳細は、別紙（　　　　　）のとおり 施工区画の換気?集じん 換気装置の設置 施工区画の負圧確保に必要な換気風量の計算根拠 　施工区画の容積　　　　㎡×高さ　　　ｍ＝　　　　? 　必要な換気風量　　　　?÷１５分＝　　　　　?／分 　換気装置の換気能力　　　?／分×　　　台＝　　　?／分 　設置場所の詳細は、別図（　　　　　）のとおり 集じん装置の種類?形式?集