第19章 医疗护理知识文件的记录与保管 护理知识学基础课件.pptVIP

第19章 医疗护理文件的记录与保管第一节 医疗和护理文件的记录和管理 医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是医疗、教学、科研、医疗管理以及法律上的重要资料。 医疗和护理文件记录了患者在住院期间疾病的诊断、治疗、护理、疾病的发展和转归，以及各项医疗护理措施的实施情况，由医生和护士共同完成。 第19章 医疗护理文件的记录与保管第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一、医疗护理文件记录的意义 （一）获得患者资料的来源 （二）医护之间沟通的桥梁 （三）为科学研究提供资料 （四）教学资源的原始资料 （五）医院考核评价的依据 （六）法律上的证据性文件 第19章 医疗护理文件的记录与保管第一节 医疗和护理文件的记录和管理 二、医疗护理文件的书写要求 1.医疗护理文件记录的基本原则 及时、准确 完整、清晰、内容简明扼要 2.医疗护理文件记录时应遵守医疗机构对护 理文件记录要求的时间 3.医学术语应用贴切、忌用口语 4.书写时字迹要清晰、端正 第19章 医疗护理文件的记录与保管第一节 医疗和护理文件的记录和管理 二、医疗护理文件的书写要求 5.应当按照规定的内容书写，实事求是 6.记录日期统一采用公历制 7.白班、夜班的护理文件分别用蓝、红墨水笔记录。眉栏、页码填写完整，格式规范，记录连续，不留空格，记录者签全名，以明确职责。 第19章 医疗护理文件的记录与保管第一节 医疗和护理文件的记录和管理 三、医疗护理文件的管理 （一）住院期间病案排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病案排列顺序 （三）保管要求 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆ 临时医嘱：临时医嘱指医嘱有效时间在24小时以内，应短时间或立即执行，通常只执行1次。如：地西泮10mg im st。 ◆ 处理方法： 需要即刻执行的医嘱（st），护士应当首先执行；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；临时医嘱先执行后签字，执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签名。尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在护理交班记录上注明，执行后按临时医嘱处理。 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆备用医嘱： 1）长期备用医嘱（prn）： 长期备用医嘱指医嘱有效时间在24小时以上必要时用2次执行之间有间隔的时间限制，如：曲马朵 50mg im q6h prn 。 2）临时备用医嘱（SOS）： 临时备用医嘱指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5mg sos，曲马朵50mg im sos。 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆处理方法： 1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录1次，并签名，供下一班参考。 2）临时备用医嘱 12小时内有效，日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名。如12小时内未用，则用红笔在该项医嘱栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏内签名。 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆停止医嘱 ◆重整医嘱 ◆手术、分娩、转科医嘱 ◆出院、转科、死亡医嘱 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 （二）医嘱处理的注意事项 1. 先急后缓 2.一般情况下，护士不得执行口头医嘱 3.医嘱必须经有执照的医生签名后方可有效。 4.护士在执行医嘱时必须认真仔细、及时准确、字迹清晰。 5.严格查对制度。 6.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖，涂改 7.下达医嘱及执行时间均用24时制记录 第19章 医疗护理文件的记录与保管第二节 医疗文件的书写 三、医嘱执行单 四、护理记录单 （一）一般患者护理记录单 1.眉栏 2.第一格日期 3.内容要记录患者病情、重要的治疗、检查 及时间、所给予的护理措施和效果等 4.新入院/转入患者 5.产妇产前 6.患者出院及转出 7.记录次数