2012版住院病案首页培训课件.pptVIP

病案首页的设计思想 1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务 2、为医院管理的信息统计服务 3、为医疗付款提供服务 疾病名称编码库在电脑中的位置： D盘：Program files -----Mandalat DoqLei-----Dictionaries------ICD10 注意：此编码库供查看疾病诊断名称使用，绝对不能修改。 部分项目填写说明 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 部分项目填写说明 药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：机打首页（以加粗字体突出药物过敏） 死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-” 部分项目填写说明 病案首页中所有涉及到医生、护士签名的位置，必须手写签名。不允许打印签名。 “科主任”栏签名必须由科主任亲自签名，如确有特殊情况，可以经医务科批准指定暂时主管病区的负责医师代签。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，我院指各临床科室的质控医师。 部分项目填写说明 责任护士：负责本患者整体护理的责任护士 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 部分项目填写说明 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 部分项目填写说明 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1即我院手术分级中的丁类手术）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2即丙类手术）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3即乙类手术）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4即甲类手术）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP经尿道前列腺切除术 。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口 部分项目填写说明 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 部分项目填写说明 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因