外科病人的营养代谢2007（临床）.pptVIP

外科病人的营养代谢支持 昆明医学院第二临床学院麻醉学教研室 万林骏 概 述 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。 住院病人(特别外科领域)存在着普遍的营养不良： 增加了罹病率及住院病人死亡率 显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出； 如果不积极纠正这种营养不良，重症病人往往很难救治成功。 临床营养支持理论和技术的发展，已经历了约半个世纪的历史。 营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。 近年来，住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括： 社会人口老龄化； 重症病人生命延长、病情更加复杂迁延； 应激时各种营养底物难以利用； 进食受限； 长期的基础疾病消耗； 病理性肥胖病人增多； 临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应得到足够的重视。 营养支持概念的发展 提供能量，恢复“正氮平衡” 随着对机体代谢过程、营养代谢的认识加深，发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段、不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。 营养支持概念的发展 营养过低 缺乏白蛋白：抗体生成障碍，细胞免疫受抑 缺乏必需脂肪酸：花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控 能量不足：IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降 微量元素缺乏：T和B细胞增生障碍 肠腔内营养素缺乏：粘膜营养不足，屏障受损，细菌移位。 营养支持概念的发展 营养过高 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养消耗更多的氧气，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。 营养支持概念的发展 营养支持概念的发展 现代临床营养支持，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用。 危重病人营养支持目的 供给能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 应该指出： 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 一、人体的基本营养代谢 蛋白质及氨基酸代谢 蛋白质生理功能 构成生命体的主要成分 参与各种重要的生理活动 氧化供能 蛋白质及氨基酸代谢 蛋白质组成—20种氨基酸 必需氨基酸(EAA) 8种和非必需氨基酸(NEAA)12种 条件必需氨基酸—精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等，体内的合成率低，机体需要量增加时则需体外补充 支链氨基酸（亮、异亮、缬）是唯一能在肝外代谢（肌肉）的氨基酸。能与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，是芳香氨基酸进入血脑屏障的拮抗物质。 蛋白质及氨基酸代谢 谷氨酰胺(glutamine，Gln) 是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 Gln是条件必需氨基酸，创伤、应激时很容易缺乏 机体缺乏Gln 小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。 骨骼肌蛋白质合成率下降。 易导致脂肪肝。 Gln是一种具有药理作用的物质。 蛋白质及氨基酸代谢 精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。 蛋白质及氨基酸代谢 蛋白质合成的影响因素—提供充分热量 正常机体的蛋白质需要量为0.8～1.0g/kg·d,相当于氮量0.15g/kg·d(0.12～0.2g/kg·d)。 应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2～1.5g/kg·d( 约为氮0.2～0.25g/kg·d) 蛋白质含氮量=蛋白质量/6.25 能量储备 机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。 糖原 供能仅(900 kcal)，只占一天正常需要量的一半左右。 蛋白质 体内无贮备。均是各器官、组织的组成成分。蛋白质被消耗必然会使器官功能受损。蛋白质不能被作为能源来考虑。 体脂 能源仓库。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大。但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。 能量需要 基础能量消耗（Basal Energy xpenditure, BEE) 人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率(Basal Metabolice Rate, BMR) 静息能量消耗（Resting Energy expenditure,REE） 包括BEE和食物消耗的能量，一般较BEE高出10%左右 能量需要的估算 代