距骨骨折诊断与治疗策略-课件.ppt

手术入路 前内侧入路—胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入 内固定 手术入路 如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口—跗骨窦上方延至第4跖骨基底 能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位 双切口对术后骨坏死的发生率无明确影响 手术入路 后外侧（Henry）入路—踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露 手术方法 Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常较为复杂，复位困难，故常需行内踝截骨，以充分显露 * 术后处理 足中立位短腿石膏托固定6－8周 去除石膏后部分负重 至术后3个月，X线确定骨愈合满意方可完全负重 Hawkins征：X像片显示距骨拱顶出现的软骨下透明带，提示血管化 距骨体骨折 距骨体骨折 血运较差，缺血性坏死几率较大 分型： Ⅰ型 骨软骨骨折 Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折 Ⅲ型 后结节骨折 Ⅳ型 外侧突骨折 Ⅴ型 粉碎性骨折 Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首选非手术治疗，石膏固定6－8周，如效果不佳可考虑切除骨块 Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折 累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，仔细整复关节面。 距骨体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露 Ⅴ型 粉碎性骨折 Blair融合术 跟胫融合术 严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高 术后并发症 术后骨折不愈合并不常见 缺血性坏死最常见 距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及足外翻活动丧失直接相关 创伤性关节炎 术后X线距骨密度的升高并不提示距骨塌陷或预后不良，只有坏死合并距骨塌陷才需二次干预； 如Hawkins征未如期出现，延长限制负重时间并不能改善距骨血运或预后； 植骨并不能加速距骨的再血管化进程 谢谢 距骨骨折的诊断与治疗策略 距骨骨折 临床相对少见，了解不多 位置隐蔽，不易发现，难于固定 具有重要的生物力学功能，对足的功能影响较大 距骨的解剖特点 外观 表面60－70%为关节面，与胫骨、腓骨、跟骨及舟骨相关节 距骨颈向跖侧及内侧倾斜——内侧粉碎骨折多见，且易内翻畸形 血运供应系统脆弱，易受 破坏，发生坏死 距骨的血供 腓动脉、胫前动脉和胫后动脉形成复杂的吻合支负责距骨血供 距骨的血供 足背动脉分支 跗骨窦动脉－负责外侧血供 （来自腓动脉穿支、胫前动脉分支） 跗管动脉－负责内侧大部血供 （来自胫后动脉） 后结节动脉 （来自胫后动脉） 三角支 分类 距骨头骨折 距骨颈骨折 距骨体骨折 距骨头骨折 距骨头骨折 占距骨损伤的5－10% 受伤机制：轴向负荷造成的压缩骨折 胫骨前穹窿的背侧压迫 临床表现：前踝创伤后的持续压痛+影像学（X线检查不易发现，多需结合CT） 局部血运丰富，缺血坏死发生率较低 治疗：无移位——短腿石膏托固定，6周后负重 有移位——切开复位，螺钉内固定 距骨颈骨折 距骨颈骨折 占距骨骨折半数以上 因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供 发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响 Hawkins分型 Hawkins Ⅰ型 距骨颈骨折无移位 Hawkins分型 Hawkins Ⅱ型 距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位 Hawkins分型 Hawkins Ⅲ型 距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位 Hawkins分型 Hawkins Ⅳ型 距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位 诊察方法 除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄Canale位 CT对了解关节面破坏情况极为重要 治疗 Hawkins Ⅰ型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周 ——CAMPBELL 注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果 可能遗留踝关节僵硬及背伸受限，现已部分开展闭合经皮螺钉固定，以早期活动 治疗 Hawkins Ⅱ型 距骨缺血坏死率可达50% 及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引 ——骨与关节损伤 ——骨折治疗的AO原则 切开复位内固定，没商量 ——CAMPBELL Hawkins Ⅲ、Ⅳ型 坏死率达到90－100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以 及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理