第8章 精神科护理知识基本技能 心理与精神护理知识课件.pptVIP

第二节 精神科整体护理 一、护 理 评 估 二、护 理 诊 断 三、护 理 目 标 四、护 理 措 施 五、护 理 评 价 一、护 理 评 估 （一）护理评估的原则 1.整体性 患者是有社会功能和生理功能的完整个体,因此评估应包括生理、心理、社会各方面。 2.客观性 在评估过程中,避免因观念、立场、信仰、个人的情绪等的影响而对患者的评估发生偏差。 3.准确性 评估中遇到一些一时难以确定的问题，应进一步核实,以获得准确的资料。 4.安全性 时刻防止患者冲动、伤人或自伤等行为,同时注意无论遇到患者不合作、冲动、误解,均应冷静稳定的心态，说服制止患者。 5.持续性 护理评估是一个持续的过程,从接触患者并与其建立治疗关系开始到治疗关系结束，护士对患者的身心状况不断进行观察、评估补充资料。 （二）评估的内容 评估内容包括心理、社会、文化和生理等方面。 1.一般情况 （1）一般资料 （2）外观与行为反应 （3）日常生活情况 （4）活动与休息 2.躯体情况 患者的体温、脉搏、呼吸、血压是否正常,有无呼吸、消化、心血管系统疾病的症状、体征,有无脱水、水肿、外伤、呕吐等。 3.情绪方面 可以从患者认知、情感、意志与行为方面进行评估。通过观察患者面部表情、行为、身体姿势，了解患者的情绪状态和心理反应；观察患者的临床表现，如脸红、出汗、心跳加快、双手发抖等说明患者可能正处于焦虑状态。 4.社会、心理状况 （1）自我概念 （2）人际关系 （3）角色功能 （4）文化因素 （5）环境因素 （三）评估具体方法 1.观察法 护士通过直接或间接的方法获取患者有关的病情资料，包括患者的外表、体格、步态、精神状态、生活习惯等,综合判断患者的个性特征、心理反应及异常精神活动 。 2.交谈法 交谈是最基本的评估方法，与患者或其家属交谈可了解患者的健康资料。交谈采用正式和非正式的方法进行。 3.护理查体 护理查体的目的是为了收集与护理有关的生理资料,了解患者病情变化和存在的问题 。 4.阅读有关健康记录 护士通过阅读病历、各种医疗文件、检验结果等,发现患者的健康问题,但护士对这些资料仅作为参考。 二、护 理 诊 断 护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题、生命过程反应的临床判断。 （一）护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断是指患者对其现存的或潜在的健康问题的反应,是护士对健康问题的反应及对压力的应对描述。通过护理诊断可以了解患者健康问题的严重程度。而医疗诊断是根据疾病的病因、发病机制、病理变化、症状体征、实验室检查结果所确立的疾病名称。护理诊断的提出,有利于为患者制定合理的护理计划，采取相应的护理措施,帮助患者或家属解决存在的健康问题。而医疗诊断则是医生治病的依据。 （二）精神科常见的护理诊断 根据北美护理诊断协会（NANDA）按照人类反应形态所做的分类，与精神科有关的护理诊断主要包括如下。 （1）应对失调 （2）不合作 （3）自理能力缺陷 （4）健康维护能力改变 （5）语言沟通障碍 （6）社交偏离 （7）睡眠形态紊乱 （8）绝望 （9）无力感 （10）无助感 （11）思维过程改变 （12）有暴力行为的危险:对自己或他人 （13）拒食 （14）潜在的或现存的外走行为 （15）定向力障碍 （16）自知力障碍 （17）记忆障碍 （18）强暴创伤综合征 （19）焦虑 （20）恐惧 （21）父母角色冲突 （22）性生活形态改变 （23）自我形象紊乱 （24）个人认同紊乱 （25）自尊紊乱 （三）护理诊断的排列顺序 护理诊断按首优护理诊断、中优护理诊断、次优护理诊断顺序排列。 1.首优护理诊断 是指那些如果不优先处理就会直接阻碍预期结果的达成或对护理对象的功能状态有明显负面影响的护理诊断或合作处理问题。精神科护理首先需要解决的是如何保证患者的安全,所以首优护理诊断应该是高危安全的问题,例如“有暴力行为的危险”、“潜在的或现存的自杀行为、自伤行为”等 。 2.中优护理诊断 指虽不直接威胁患者生命，但能导致身体不健康或情绪变化的问题。如自我形象紊乱、焦虑等。 3.次优护理诊断 是指在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是在护理安排中可以放在后面考虑。 三、护 理 目 标 护理目标是指通过护理干预,护士期望达到的健康状态或在行为上的改变。护理目标是按首优护理诊断顺序确立的,首先解决患者生命和安全问题。根据需要达成目标的时间,将护理目标分为短期目标和长期目标。 1.短期目标一般指少于1周，如几小时、几天能达到的目标，如本班便秘解除、1d后焦虑轻、1周内失眠改善等。 2.长期目标指期望在1周以上、数周或数月才能实现目标，如自理能力缺失的患者在1个月内能自行料理个人生活等。 四、护