医疗机构新生儿死亡调查表.docxVIP

儿童编号： 儿童姓名： 附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。1．基本情况101 省 市（地） 县（市、区） 102死亡发生医院103病历号（1）新生儿病历 （2）母亲病历 104医院级别（1）省级 （2）市（地）级（3）县（市、区）级 （4）其他 105入院日龄_______天______小时死亡时日龄_______天______小时106死亡地点（1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________107填表日期 年 月 日108填表人姓名 ，单位 所在科室：产科 新生儿/儿科 保健科 其他 是否诊治医生：是 否 2．新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄 周岁202母亲文化程度（1）小学及以下 （2）初中（3）高中 （4）大专及以上3．新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选 项301孕、产次数 孕 次， 产 次302既往不良产史（1）有 （2）无303本次分娩孕周 周 天304本次妊娠产前检查次数（1）未产检 （2）1-4次 （3）≥5次305有无妊娠合并症（1）有（在疾病前划“√”，治疗情况填写编号（① 未治疗