安全许可证件延期申请表格.doc

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期 申请表 企业名称填报日期　201110 日 　 中华人民共和国建设部制 本人 郑耿 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 罗田县凤山镇前进街1号（438600） 营业执照注册号 421123000002855 安全生产许可证号 （鄂）JZ安许证宇（2005）001874 取证时间 联系电话 0713-5058639 传真电话 0713-5052757 电子邮箱 无 职工年平均人数 100 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 公路工程施工总承包贰级 增项资质 公路路基工程专业承包贰级 公路路面工程专业承包贰级 资质证书编号 A2024042112303-412 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 郑耿 性别 男 最高学历 本科 职务 董事长 职称 工程师 专 业 公路工程 固定电话 0713-5058639 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 湖北省住房和城乡建设厅 发证时间 2011.08.05 证书编号 鄂建安A（2008）0001360 证书有效期 2014 经 理 姓名 姚建初 性别 男 最高学历 大专 职务 项目 经理 职称 工程师 专 业 公路工程 固定电话 0713-5052757 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 湖北省住房和城乡建设厅 发证时间 2011.08.05 证书编号 鄂建安B（2004）0800431 证书有效期 2014 分管安全生产副经理 姓名 于争光 性别 男 最高学历 大专 职务 项目 经理 职称 工程师 专 业 公路工程 固定电话 0713-5052757 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 湖北省住房和城乡建设厅 发证时间 2011.06.20 证书编号 鄂建安A(2011)0003455 证书有效期 2014 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 01 陈志刚 B 公路工程 湖北省住房和城乡建设厅 2010/6/29 鄂建安B（2010）0005529 2010-2013 02 董国辉 B 公路工程 湖北省住房和城乡建设厅 2010/6/29 鄂建安B（2010）0005528 2010-2013 03 张祝三 B 公路工程 湖北省建设厅 2004/11/23 鄂建安B（2004）0800427 2008-2011 04 刘锦珠 B 公路工程 湖北省交通厅 2005/07/28 鄂交安B(05)G0743 2008-2011 05 孙中元 B 公路工程 湖北省建设厅 2005/05/20 鄂建安B（2004）0801068 2008-2010 06 张志强 B 公路工程 湖北省建设厅 2004/11/23 鄂建安B（2004）0800426 2008-2011 07 肖剑锋 B 公路工程 湖北省建设厅 2005/05/20 鄂建安B（2004）0801069 2008-2011 08 董锦如 B 公路工程 湖北省建设厅 2004/11/23 鄂建安B（2004）0800429 2008-2011 09 邱俊 B 公路工程 湖北省住房和城乡建设厅 2010/06/29 鄂建安B（2010）0005530 2010-2013 10 彭争春 B 公路工程 湖北省住房和城乡建设厅 2010/06/29 鄂建安B（2010）0005530 2010-2013 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 姚建初 性别 男 最高学历 大专 职务 项目经理 职称 工程师 专 业 法学 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专