山西放射诊疗单位落实蓝盾行动自查表一.DOC

附件1 山西省放射诊疗机构自查表(一) 放射诊疗单位： 地 址： 组织机构代码：_________________________ 经济类型：_________________________ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证号码：_____________________________ 职工总数 放射工作人员数 单位占地面积：___________ 联系人：________ 联系电话：________ 传真：________ 二、放射性同位素和射线装置的种类、数量 （1）放射治疗 γ射线立体定向治疗系统台 X立体定向治疗系统台 医用加速器台钴-60机台 深部X射线机台 后装治疗机台 其他放射治疗设备台 （2）核医学 PET影像诊断设备台 SPECT影像诊断设备台 PET-CT影像诊断设备台γ相机影像诊断设备台 敷贴器台 其他核医学设备台所用核素18F99mTc□ 131I□ 其他核素籽粒插植治疗放射性药物治疗 （3）介入放射学 DSA（≥800mA台 DSA＜800mA台 其他介入放射诊疗影像设备台 （4）X射线影像诊断 X射线CT影像诊断设备台乳腺影像诊断设备台普通X射线影像诊断设备台 CR影像诊断设备台 DR影像诊断设备台牙科影像诊断设备台 台(备注： ) 三、放射诊疗许可情况 1．放射诊疗许可证号： 日期：年月日 四、放射工作人员培训与健康监护 1．持有《放射工作人员证》数 2．放射工作人员职业健康档案：全部建立 部分建立 未建立 3．上 岗 前：培训人数 应体检人数 实体检人数 4．在岗期间：培训人数 应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数 5．离 岗 时：应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数 五、放射工作人员个人剂量监测 1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立 部分建立 未建立 2．个人剂量应监测人数 实监测人数 报表人： 审核人： 年 月 日（盖章） 山西省放射诊疗机构自查表（二） 第一部分 综合性要求 序号 项目 自查内容 是 否 一 领导重视放射卫生工作 1、单位有领导分管放射防护工作，并能定期研究检查放射防护工作，发现问题及时解决； 2、成立放射卫生防护管理机构，有专（兼）职质量控制与放射卫生防护管理人员； 3、有放射诊疗质量控制和放射卫生工作计划、工作总结； 4、有放射卫生防护经费。 □ □ □ □ □ □ □ □ 二 宣传放射卫生法规 1、单位对宣传放射卫生法规有文件规定或书面要求； 2、有放射卫生法规条文或宣传挂图； 3、有放射卫生知识宣传资料、专栏、板报等； 4、单位定期组织放射工作人员学习法规、放射防护知识，有记录，法规人手一册。 □ □ □ □ □ □ □ □ 三 落实放射卫生法规 1、单位有有效的《放射诊疗许可证》并在许可范围内工作； 2、每年接受一次以上放射卫生监督； 3、有放射卫生防护安全管理制度、放射诊疗质量保证方案和切实可行的放射事(件)故应急预案； 4、每年进行至少一次状态监测，包括场所和性能检测（技术服务机构）。 □ □ □ □ □ □ □ □ 四 建立 健全 放射 卫生 工作 档案 1、建设项目管理档案，有下列资料： （1）建设项目职业病危害预评报告； （2）建设项目卫生审查批复(或备案)； （3）建设项目职业病危害控评报告； （4）建设项目竣工验收批复(或备案)； （5）现场安装调试报告（设备厂家提供）； 2、放射卫生管理档案，有下列资料： （1）放射卫生防护基本情况(含设备、场所、人员等)档案； （2）建立放射诊疗设备明细、技术资料档案； （3）放射卫生法规、标准及文件档案； （4）许可证申请书、许可证正(副)本，变更、校验及注销手续； （5）放射防护场所监测、设备性能检测结果及评价报告书； （6）监督笔录、监督意见书及整改落实总结； （7）安全防护制度、质量保证制度、安全操作规程、应急预案； （8）大型医用设备配置许可证。 3、放射工作人员管理档案，有下列资料： （1）放射工作人员基本情况； （2）放射工作人员证； （3）个人剂量监测结果及评价报告书； （4）放射工作人员培训合格证； （5）放射工作人员健康检查评价报告； （6）健康检查评价意见落实情况