妊娠晚期出血2011年.pptVIP

妊娠晚期出血 假如你是大夫... 例:孕37周,因腹痛胎动消失入院,来诊。 例:孕28周,下腹痛,阴道流血入院。 问题 1、如何诊断？ 2、如何处置 3、发病的原因？ 第一节 胎盘早剥 Placental Abruption 定 义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 病 因 1.血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高 加强产前检查，积极预防和治疗妊高征,加强对高危妊娠的管理 避免外伤，外倒转 处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低 避免长时间的仰卧 病 例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。 主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。 分 类 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 显性剥离 revealed abruption 剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 隐性剥离 concealed abruption 胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口 混合出血mixed emorrhage 当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流. 子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 临床表现及分类 Ⅰ度 剥离面积小，腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ度 剥离面积1/3，腹痛持续性，阴道流血不多，与贫血程度不符，查体：子宫大于孕周，宫缩有间歇，胎盘附着处压痛，胎儿可存活。 Ⅲ度 剥离面积1/2，腹痛重，休克症状，查体：子宫板状硬，宫缩间歇期不松弛，胎位触不清，胎心消失，若无DIC为Ⅲa，有DIC为Ⅲb。 辅助检查 B型超声检查 化验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC常规 诊断与鉴别诊断 病史与症状 查体与体征 辅助检查：超声及化验检查 鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂 并 发 症 1.DIC与凝血机制障碍 2.产后出血 3.急性肾功衰竭 4.羊水栓塞 5.胎儿宫内死亡 处 理 纠正休克 及时终止妊娠 阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 重型胎盘早剥（Ⅱ度Ⅲ度）、 Ⅰ度胎儿窘迫、 Ⅲ度胎儿死亡 并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎 并发症处理 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 按凝血功能障碍处理 凝血功能障碍：1.抗凝治疗 2.补充凝血因子 3.纤溶抑制剂 肾功衰竭：小于30ML应及时补充血容量 胎盘早剥预防 产前宣教 ： 左侧卧位 减少外伤 加强产检：及早发现妊娠并发症 临床操作规范：人工破膜于宫缩间隙期、小孔破膜 第二节 前置胎盘 (placenta previa) 定义  Definition 正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘(placenta previa) 发生率：0.20~1.57%;85~90%为经产妇. 病因 Etiology 目前尚不清楚,可能与下列因素有关: A.子宫体部内膜病变 B.胎盘面积过大 C.胎盘异常 D.受