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慢性病工作记录 接诊记录 接诊日期：年月日 主诉、病史S）：查体、辅助检查O）：诊断、评价A）：P）： 诊断计划： 治疗计划： 健康指导： 医生签名：XXX SOAP记录范例接诊记录 接诊日期：2011年5月1日 主诉、病史S）：头晕、头痛，。 查体、辅助检查O）：BP140/72mmHg， P70次／分，R次／分，T.36.，体重Kg 神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。 实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（—）；肝肾功能报告病人未带。 诊断、评价A）： 血压仍未达到理想范围。 血糖正常，眼底检查无异常发现。 处理计划（P）： 诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。 治疗计划：继续目前各项治疗方案。 健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性， 以及高血压并发症的危害等。 2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。 医生签名：XXX SOAP记录范例接诊记录 接诊日期：2011年月1日 主诉、病史S）：mmHg之间。 查体、辅助检查O）：BP126/70mmHg， P80次／分，R1次／分，T.3.1℃，体重Kg 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 诊断、评价A）： 血压控制良好。 处理计划（P）： 治疗计划：阿莫西林胶囊 0.5 ，每天3次，口服 清咽颗粒 5g ，每天3次，冲服 西瓜霜含片 2片 ，每日4次，含服 健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水； 2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物； 3.按医嘱服药，观察病情变化。 医生签名：XXX 继续以SOAP的形式进行记录