蛛网膜下腔出血 (2).pptVIP

* * * * * * 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage 中南大学湘雅医院神经内科 刘 运 海 多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病 概 念 SAH约占急性脑卒中的10%～15% 病因 1.颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％ 2.脑血管畸形：A-V-M，青少年多见 3.脑底异常血管网病（Moyamoya病） 4.其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等 各年龄组均可发病，以40～70岁为多 临床表现 发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因 头痛、恶心、呕吐等为常见症状 半数病人有不同程度意识障碍 部分病人出现抽搐、精神症状 脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血 后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 临床表现 20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作 颈强、克氏征加重 复查CSF鲜红色 常见并发症 1. 再出血 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛（死亡伤残的重要原因）： 高峰期--病后10-14d 确诊用TCD DSA 常见并发症 2. 脑血管痉挛 急性脑积水（15%-20%）起病1周内，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致 轻者出现嗜睡、思维迟缓、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征， 严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。 常见并发症 3. 脑积水 亚急性脑积水 起病数周后 表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、后纵裂池 首选CT检查 早期敏感性高，90%以上 2. 若CT不能确诊SAH, 可行腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 病后12h离心CSF上清黄变, 3-4w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 辅助检查 3. DSA--确诊 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环\血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 4. TCD: 监测SAH后脑血管痉挛 发病急骤，出现剧烈头痛呕吐 有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血 血性脑脊液 CT检查证实蛛网膜下腔有血 诊断 SAH 脑出血 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病 50岁~65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰 高血压 正常或增高 通常显著增高 头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈 昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶 脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样 鉴别诊断 可有头痛\呕吐\脑膜刺激征 伴有发热 CSF检查提示感染 鉴别诊断 2. 与颅内感染鉴别 * * *