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疝环充填式无张力疝修补术的优势及手术中应注意的几个问题 首都医科大学附属北京朝阳医院 疝与腹壁疾病治疗中心 一、 20世纪末划时代的手术， 20世纪疝修补术的里程碑 二、四百多年来疝外科的历史总结： 1、Henri Fruchaud(6)关于腹股沟区的解剖理论，是目前疝外科修补手术的基石。 2、疝修补手术的原则得到广泛认同 隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同， ①修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能： ②肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合； ③修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。 3. 疝外科学前辈的辛勤探索及  传统手术的不足 腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。 传统术式存在的不足 1) 都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复 2) Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。 3) 将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合 4) 传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的联合肌腱仅见于3%--5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割与撕裂。 4.无张力疝修补术的提出及推广 Lichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。 1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术. 1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。 5、现代无张力疝修补术的理论基础： 1) 腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。 2) 经典疝修补手术除Shouldice术式是真正的疝修补术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。 6. 现代疝手术的要求： 2001年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案) 提出了现代疝手术的要求： 1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。 2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝 三、疝环充填式无张力疝修补术的优势 1.手术特奌： 1) 该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。 2) 手术简单、快速。 2 、手术优奌： 由于术中不做广泛剝离，损伤小，治疗上符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点，术后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。 四、手术操作的体会，强调注意的几个问题 1)强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。 2)腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。 3)显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。 斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角! 直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。 参考文献 1. 吴肇汉. 无张力疝修补术一疝修补手术的新趋势. 中国实用外科杂志,2001,21(2);65 2. 彭开勤，张应天. 腹股沟疝修