健保相关法规及案例说明.ppt

違規院所名冊查詢管道－2 *. （一）藥師生產住院期間申報費用 原由：嘉義縣○藥局僅一位藥師執業， 剖腹生產住院 7天，仍以其名義 申報費用 處分：追扣藥費及藥事服務費，移衛生 局辦理 案例分析 *. （二）診所聯合藥師，虛報醫療費用 原由：雲林縣○診所未診治保險對象、 刷卡換物、自創就醫序號虛報藥 費及藥事服務費等相關費用 處分：負責醫師及藥師各停約三個月 （特管辦法66條） 案例分析 （三）藥局容留未具藥事資格人員，為保 險對象調劑 原由：新竹縣○診所，聯合租牌藥師 虛報醫療費用 處分：各終止特約一年、二倍罰鍰 （特管辦法67條、健保法72條） 案例分析 *. （四）未依處方箋提供醫療服務 原由：台北縣○藥局未依慢箋分次調 劑，1次提供3個月藥量，而患 者於服藥期間死亡 處分：扣減十倍費用 （特管辦法65條 ） 案例分析 *. （五）藥商代安養院民取藥 原由：台南市○醫院，由藥商代安養 院民領取慢箋藥物、換給院民 尿布、貼布、洗髮精… 處分：配合檢調偵辦 案例分析 *. （六）非特約藥局或西藥房懸掛紅布條代 收處方箋 處理：非特約－ 實地訪查，責令立即卸下布 條或健保標誌，仍未改善， 則依刑事相關法規移送法辦 ，並依民事侵權求償 特約－ 查核 案例分析 （七）診所醫師未看診，藥師仍調劑給藥 原由：嘉義市○診所，醫師至北部醫院 檢查及住院就醫，藥師為方便病 人，仍照前次病歷處方給藥 處分：扣減醫療費用十倍（特管辦法65 條），移衛生局辦理 案例分析 （八）患者無出國等證明，健保藥局調劑慢箋 一次給2-3個月份藥品 原由：依全民健康保險醫療辦法第39條第 2 項規定，保險對象如預定出國超過一 個月，或為遠洋漁船船員出海作業， 得於領藥時出具機票或出海等證明文 件，先行領取下個月之用藥量。但當 次之全部給藥量以二個月為限。 處分：扣減醫療費用十倍（特管辦法65條） 案例分析 *. （九）藥師代保管慢箋 原由：台南市○特約藥局藥師強迫代病 人保管慢箋，病人未領藥，則虛 報藥費及藥服費，並自行取走病 人藥物 處分：停約一個月、二倍罰鍰 （特管辦法66條；健保法72條） 案例分析 （十）違反醫藥分業、虛報費用 原由：台北縣○藥局聯合多家牙科診所未實 際釋出處方，藥局虛報藥費及藥事服 務費牙科診所雖未申報費用，惟違反 行政罰法第14條「故意共同實施」， 依其行為情節輕重分別處罰之。 處分：藥局、診所停約一個月及二倍罰鍰 （特管辦法66條；健保法72條） 案例分析 （十一）藥師強迫病人自費健康食品 原由：多位病人家屬檢舉台南○特約藥局 藥師利用調劑慢箋，強迫推銷，經 本局電話輔導、函文仍未改善 處分：藥局違約記點 （特管辦法64條） 案例分析 （十二）藥局配合診所虛報診斷及給藥天數 原由：報載台南地檢署查獲南市○診所 實際看感冒給藥 3天，卻虛報高 血壓用藥14－30天（以鉛筆備註 真實給藥天數） 處分：藥局及診所停約二個月、二倍罰鍰 （特管辦法66條；健保法72條） 案例分析 聯絡電話：陳淑惠 06-2244351 最重要健保法規條文？ 健保局南區業務組醫務管理科 陳淑惠科長 99.03 健保局99年改制後組織圖 行政院衛生署中央健康保險局 人事室 秘書室 企劃組 資訊組 醫審及藥材組 醫務管理組 財務組 承保組 臺北業務組 會計室 北區業務組 中區業務組 南區業務組 高屏業務組 東區業務組 政