老年人呼吸衰竭在机械通气时上消化道出血胃镜检查.docVIP

老年人呼吸衰竭在机械通气时上消化道出血胃镜检查 　　文章编号：1005-619X（2008）10-0614-02 　　老年人重度呼吸衰竭在机械通气抢救时出现不明原因上消化道出血，经药物治疗而不止，为进一步明确诊断，并同时给予更有效的介入止血治疗，评估预后及防止医疗纠纷，胃镜检查是非常必要的。不过此项检查不但有一定难度，而且有可能引起迷走神经过敏导致心脏骤停死亡[1]。本组10例均顺利完成胃镜检查，并明确诊断及有效止血。现报告如下。 　　 　　1材料与方法 　　 　　1.1一般治疗本组10例中，男性6例，女性4例；年龄65～89岁，平均76.6岁。10例均因肺病重度呼吸衰竭，血气分析PaO26.0～7.3 kPa，PaCO27.3～10.0 kPa采用机械通气辅助给氧。经鼻气管插管6例，气管切开2例，经口插管2例。上消化道出血临床表现：均有呕血及柏油样便。化验大便潜血强阳性。血红蛋白50～70 g/L。贫血貌，血压均低于正常低值。经输血，静滴泰美尼克、抑肽酶，胃管注入冰盐水加去甲肾上腺素（1∶10 000）止血，机械通气辅助给氧及积极地病因治疗后，生命体征平稳，神志转清。近2年来无上消化道出血病史，但有间断上腹隐痛不适及消瘦5例。 　　1.2方法及胃镜下病变患者家属在知情同意书上签字后，在病房床旁给予多功能（心电、血压、血氧饱和度）监测下，做好应急准备，按胃镜检查操作常规，由熟练掌握胃镜检查技术医师操作。使用日本生产的奥林巴斯XQ40纤维胃镜。胃镜检查前首先彻底吸出口腔分泌物，轻柔进镜，依次观察食管、胃及十二指肠，为防止损伤而加重出血，术前均未洗胃，而采用直视下冰盐水加去甲肾上腺素（1∶10 000）局部冲洗及抽吸胃液，适度改变体位，仔细观察以防漏诊。呼吸机采用美国产纽邦及日本产的鸟牌呼吸机。呼吸机通气方式采用SIMV。呼吸机参数调整为小潮气量8 ml/kg，高呼吸频率20次/min，高浓度给氧。适度减少气管插管气囊内的气体，允许少量漏气。气管切开机械通气者可在更换气管插管时快速进行胃镜检查。判断出血依据[2]根据Forrest分为活动性出血和近期性出血：①凡黏膜表现有新鲜渗血和滴血者为活动性出血。②凡病灶部位有棕色附着血凝块、血痂及出血斑点者为近期性出血。发现新生物及大溃疡做活检送病理检查。 　　1.3结果 　　1.3.1镜下诊断及介入治疗本组10例镜下诊断及病理证实：其中胃癌2例，食管癌1例，胃溃疡2例，十二指肠球部溃疡3例，均伴有活动性出血，食管及全胃广泛性糜烂伴渗血2例。糜烂性食管炎及糜烂性胃炎经胃镜注入冰盐水加去甲肾上腺素（1:10 000）止血。食管癌给予电凝止血。2例胃溃疡病有血凝块附着，经内镜冲洗除去血凝块后见到显露的血管出血，用金属止血夹治疗达到立即止血。2例胃癌渗血，给予内镜下热极治疗。本组病例经胃镜检查均明确诊断，经镜下介入治疗后继续静脉应用止血药物及积极地病因治疗，痊愈出院7例，自动放弃出院治疗2例，因合并多脏器衰竭死亡1例。 　　1.3.2胃镜检查的安全性本组10例均顺利安全地完成了胃镜检查，仅在胃镜通过咽部进入食管时患者心率稍增快4～6次/min，血压6例轻度升高，4例轻度下降，SPO2无明显改变，SPO2保持在95％以上。 　　 　　2讨论 　　 　　老年人慢性肺病加重时出现重度呼吸衰竭，在应用机械通气辅助呼吸救治的情况下，因缺氧、酸中毒、低蛋白血症、营养不良、炎性介质及损伤因子，极易并发上消化道应激性溃疡出血，常经质子泵抑制剂（泰美尼克）及抑肽酶静滴，上消化道内注入去甲肾上腺素冰盐水局部止血及积极地病因治疗，常能取得满意疗效。本组病例经上述治疗仍出血不止，在患者家属强力要求为明确诊断及更有效的止血治疗，经知情同意书签字后，经胃镜检查发现食管及胃癌3例，占本组病例30%（3/10），正如文献报告胃癌是老年人上消化道出血的主要原因[3]。文献有记载近70%的胃癌出血为60岁以上患者[4]。胃镜检查可以清晰地观察上消化道出血部位、程度、病因[5]。不但具有重要诊断价值，而且还可以对镜下介入止血，给予局部喷洒凝血酶或10％孟氏液达到更好地止血效果，可见胃镜检查是非常必要的。本组病例均为重度呼吸衰竭，病情危重，在机械通气抢救时行胃镜检查有一定难度及风险，尽管如此，我们均顺利安全地完成了胃镜检查及介入治疗。在胃镜检查时应注意以下几点：①向患者及亲属说明胃镜检查的重要性及风险，经家人在知情同意书上签字，可预防医疗纠纷。②患者检查时要对原发病进行积极地治疗，给予输血、补液及药物止血。维持生命体征平稳，尤其血压保持在12.0/8.0 kPa以上。③在胃镜检查前做好应急准备，应用多功能监护仪监测心电、血压及SPO2，彻底吸出口腔及气管插管气囊以上的分泌物，防止下行加重肺部感染。④尤其重要